樣品
牙科出院者的一次性合規報告
遵守 40 CFR 441.50
牙科診所污水排放限值指南和標準
烹調方法：
以下是一份範例表格，其中包含牙科機構根據《牙科診所污水排放限值指南和標準》（「牙科汞合金規則」）在一次性合規報告中必須提交的最低限度資訊。部分牙科機構無需提交一次性合規報告。參見 適用性部分（§441.10） 確定您的設施是否需要提交一次性合規報告。
致牙科機構：除非您的主管機關指示，否則請勿填寫並提交此表格。請聯絡您的主管部門，確定使用哪種表格。您的主管機關可能是您所在的污水處理公用事業單位、您所在州的污水處理機構或美國環保署區域辦事處。如需協助確定您的主管部門，請造訪美國環保署網站： www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.
基本資訊
| 設施名稱 | ||||||||
| 牙科診所的實際地址 | ||||||||
| 市： | 州： | 壓縮： | ||||||
| 郵寄地址 | ||||||||
| 市： | 州： | 壓縮： | ||||||
| 設施聯絡方式 | ||||||||
| 致電: | 電子郵件： | |||||||
| 業主姓名： | ||||||||
| 運營商名稱（如果與所有者不同）： | ||||||||
適用性：請選擇以下之一
| ☐ | 該機構是受此規則約束的牙科出院機構（40 CFR第441部分) 並放置或移除牙科汞合金。
完成 A、B、C、D 和 E 部分 |
| ☐ | 此設施是受此規則約束的牙科排放機構，以及 (1) 其不會放置牙科汞合金，以及 (2) 除在有限的緊急情況或計劃外、未預料到的情況下外，其不會清除汞合金。
僅完成 E 部分 |
| (A同樣， 如果適用請選擇) 所有權轉讓 (§441.50（a）（4）) | |
| ☐ | 該機構是受此規則約束的牙科出院機構（40 CFR第441部分)，並且之前已提交過一次性合規報告。由於所有權轉移，該設施正在按照 §441.50（a）（4）. |
A組
設施描述
| 椅子總數： | ||||
| 產生的廢水中可能存在汞合金的椅子總數（即可放置或移除汞合金的椅子）： | ||||
| 目前運行的任何汞合金分離器或等效設備的描述： | ||||
| 是 ☐ | 否 ☐ | 該設施在任何所有權下均於 14 年 2017 月 XNUMX 日之前排放汞合金製程廢水。 | ||
B組
汞合金分離器或等效裝置的描述
| ☐ | 牙科機構安裝了一個或多個符合 ISO 11143（或 ANSI/ADA 108-2009）標準的汞合金分離器（或同等設備），用於捕獲以下可能放置或移除汞合金的椅子上的所有含汞合金廢物： | 椅子： | |||
| ☐ | 牙科機構在 14 年 2017 月 XNUMX 日之前安裝了一個或多個不符合以下要求的現有汞合金分離器： §441.30（a）（1）（i）和（ii） 可在以下數量的椅子上放置或移除汞合金： | 椅子： | |||
| 我理解，此類分離器必須更換為符合以下要求的一個或多個汞合金分離器（或同等設備）： §441.30（a）（1） or §441.30（a）（2）在其使用壽命結束後，且不遲於 14 年 2027 月 XNUMX 日（以較早者為準）。 | |||||
| 使 | 型號 | 安裝年份 | |||
| ☐ | 我的設施運作著一個等效的設備。 | ||||
| 使 | 型號 | 安裝年份 | 等效裝置的平均去除效率，根據以下標準決定 §441.30（a）（2）i-iii. | ||
C部分
汞合金分離器/等效裝置的設計、操作與維護
| ☐ | 是 | 我保證，汞合金分離器（或同等設備）的設計、操作和維護均符合 §441.30 or §441.40. | ||
| 第三方服務提供者與該設施簽訂了合同，以確保按照 §441.30 or §441.40. | ||||
| ☐ | 是 | 維護汞合金分離器或等效設備的第三方服務提供者的名稱（例如公司名稱）（如果適用）： | ||
| ☐ | 沒有 | 如果沒有，請提供設施所採用的做法的描述，以確保按照 §441.30 or §441.40. | ||
| 描述實踐： | ||||
D節
最佳管理實務 (BMP) 認證
| ☐ | 上述牙科出院人員正在實施以下 BMP，具體如下： §441.30（b） or §441.40 並將繼續這樣做。
|
E節
認證聲明
| 為 §441.50（a）（2），一次性合規報告必須由負責的公司官員、普通合夥人或業主（如果牙科機構是合夥企業或獨資企業）或正式授權的代表根據 §403.12（l）. | |||
| 「我是負責任的公司官員、普通合夥人或業主（如果該機構是合夥企業或獨資企業），或根據 § 本人謹遵照上述牙科機構的403.12(l)條款，並依法證明本文件及所有附件均在本人指導或監督下，按照旨在確保合格人員妥善收集和評估所提交信息的系統編制。根據本人對該系統管理人員或直接負責收集資訊的人員的詢問，所提交的資訊據本人所知所信，真實、準確且完整。本人知悉，提交虛假資訊將受到嚴厲處罰，包括明知故犯的罰款和監禁。 | |||
| 授權代表姓名 （印刷姓名）： | |||
| 致電: | 電子郵件： | ||
| 授權代表簽名 | 日期 | ||
保留期; 但 §441.50（a）（5）
| 只要受本部分約束的牙科機構仍在運營，或直到所有權轉移，牙科機構或牙科機構的代理人或代表必須保留此一次性合規報告，並以實體或電子形式提供檢查。 |
