IAOMT 反對氟化物使用的立場文件包括 500 多次引用，並提供了有關與氟化物接觸相關的潛在健康風險的詳細科學研究。

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第 1 節：IAOMT 反對在水、牙科材料和其他產品中使用氟化物的立場摘要

除了天然存在於礦物質、土壤、水和空氣中之外，氟化物還通過化學合成用於社區水氟化、牙科產品、肥料、殺蟲劑和一系列其他消費品。 例如，氟化氫用於製造鋁、電氣元件、熒光燈泡、除草劑、高辛烷值汽油、塑料、製冷劑以及蝕刻金屬和玻璃（例如某些電子設備中使用的金屬和玻璃）。 此外，氟化化合物存在於大量藥物中，全氟化化學品用於地毯、清潔劑、服裝、炊具、食品包裝、油漆、紙張和其他產品。

不幸的是，所有這些應用都是在氟化物的健康風險、其使用的安全水平和適當的限制得到充分研究和建立之前引入的。 使這一危險現狀雪上加霜的是，國家研究委員會在 2006 年得出結論，應降低含氟飲用水的最高污染物水平目標，但環境保護局尚未降低該水平。

氟化物不是營養物質，在體內沒有生物功能。 此外，過去幾十年發表的數百篇研究文章已經證明，各種接觸水平的氟化物對人類都有潛在危害，包括目前被認為安全的水平。 科學研究詳細研究了氟化物對骨骼系統的影響，並表明氟化物暴露與氟骨症以及氟骨症（對正在發育的牙齒造成永久性損害，是氟化物毒性的第一個明顯跡象，並且氟中毒）之間存在明確的聯繫。目前在美國呈上升趨勢）。 氟化物還已知會影響心血管、中樞神經、消化、內分泌、免疫、外皮、腎臟和呼吸系統，接觸氟化物與阿爾茨海默病、癌症、糖尿病、心髒病、不孕症和許多其他不良疾病有關。健康狀況。

自 1940 世紀 XNUMX 年代首次引入社區水氟化以來，所有美國人的氟化物暴露量急劇增加，因此更新先前製定的氟化物指南的必要性極為迫切。 在隨後的幾十年中，氟化物也被引入用於辦公室和家庭使用的牙科產品，例如牙膏和漱口水，在此期間，氟化物也被添加到其他消費品中。 了解所有來源的氟化物暴露水平至關重要，因為水和食物中氟化物的建議攝入量現在應基於這些常見的多次暴露。

然而，目前還不存在氟化物暴露的集體來源或單一來源的準確數據。 另一個問題是氟化物與其他元素具有協同相互作用。 眾所周知，氟化物會對每個人產生不同的影響，具體取決於對氟化物的過敏、營養缺乏、遺傳因素和其他變量。 此外，嬰兒和兒童等體重較低的易感人群，以及運動員、軍事人員、戶外勞動者以及患有糖尿病或腎功能障礙的人等飲水量較大的人，可能會更嚴重地受到氟化物的影響。 因此，建議氟化物的最佳水平或“一劑適合所有人”的水平是不可接受的。

顯然，風險評估必須考慮所有來源的總氟化物暴露量以及個體敏感性。 此外，在科學文獻中，將牙科診所使用的產品（例如牙科填充材料和清漆）中的氟化物釋放量作為總氟化物攝入量的一部分，即使不是重大空白，也存在很大的差距。 部分原因可能是由於試圖評估這些牙科產品的單一暴露量的研究表明，確定任何類型的“平均”釋放率實際上是不可能的。

此外，氟化物預防蛀牙的功效甚至受到質疑。 例如，研究表明，氟化物無助於預防窩溝腐爛（這是美國最常見的蛀牙形式）或預防嬰兒奶瓶蛀牙（這在貧困社區中普遍存在）。 此外，研究表明，對於營養不良的兒童和社會經濟地位較低的個人來說，氟化物實際上會增加由於鈣耗竭和其他情況而導致齲齒的風險。

一個重要的考慮因素是，過去幾十年來，無論有沒有系統應用氟化水的國家，腐爛、缺失和補牙的數量都出現了減少的趨勢。 這表明，預防性衛生服務的普及以及對糖有害影響的更多認識是牙齒健康改善的原因。 研究還記錄了停止水氟化的社區中蛀牙的減少。

此外，關於氟化物的使用也引發了道德問題，特別是因為氟化物與磷肥和牙科行業的聯繫。 研究人員報告說，發表批評氟化物的文章很困難，並且迫切需要適當應用與氟化物使用相關的預防原則（即首先，不造成傷害）。

出於多種原因，消費者的選擇問題對於氟化物的使用至關重要。 首先，消費者在使用含氟產品時有選擇； 然而，許多非處方產品沒有提供適當的標籤。 其次，牙科診所使用的材料幾乎沒有提供消費者知情同意，因為在許多情況下，從未向患者提及這些牙科材料中氟化物的存在（及其風險）。 第三，當市政水中添加氟化物時，消費者唯一的選擇是購買瓶裝水或昂貴的過濾器。 有人擔心，添加氟化物據稱只是為了防止蛀牙，而添加到水中的其他化學物質則是為了淨化和消除病原體。

對醫生和牙科從業者、學生、消費者和政策制定者進行有關氟化物暴露和相關潛在健康風險的教育對於改善公眾的牙科和整體健康至關重要。 由於對氟化物對健康影響的科學認識僅限於宣傳其益處，因此現在必須向醫療、牙科和公共衛生領域的醫護人員和學生傳達氟化物過度接觸和潛在危害的現實。

儘管知情的消費者同意和信息更豐富的產品標籤將有助於提高公眾對氟化物攝入量的認識，但消費者也需要在預防齲齒方面發揮更積極的作用。 特別是，更好的飲食（少糖）、改善口腔健康習慣和其他措施將有助於減少蛀牙。

最後，政策制定者有義務評估氟化物的益處和風險。 這些官員有責任承認氟化物所謂用途的過時聲明，其中許多是基於有限的安全證據和不正確制定的​​攝入量，未能考慮多重暴露、氟化物與其他化學品的相互作用、個體差異和獨立（非行業贊助的）科學。

總之，鑑於美國人口中氟化物來源數量的增加和氟化物攝入量的增加（自1940 世紀XNUMX 年代水氟化開始以來，氟化物攝入量已大幅上升），有必要減少並努力消除可避免的氟化物暴露源，包括水氟化、含氟牙科材料以及其他氟化產品。

穿著白大褂的醫生軀幹特寫，指著氟化物圖形，上面有十字、顯微鏡和繃帶等醫療符號•第 5.2 節中有關瓶裝水的照片

IAOMT 的立場文件引用了 500 多次，並提供了有關與氟化物接觸相關的潛在健康風險的詳細科學研究。

氟 (F) 是元素週期表中的第九種元素，屬於鹵素家族。 它的原子量為 18.9984，是所有元素中反應性最強的，並形成強負電鍵。 它特別被鈣和鎂的二價陽離子所吸引。 在游離狀態下，氟是一種劇毒的淺黃色雙原子氣體。 然而，氟在自然界中很少以游離態存在，因為由於其高反應活性，它幾乎總是與其他元素結合。 氟通常以礦物質的形式存在
螢石 (CaF2)、冰晶石 (Na3AlF6) 和氟磷灰石 (3Ca3(PO4)2 Ca(F,Cl)2)，是地球上第 13 豐富的元素。

氟化物 (F-) 是氟的化學離子，含有一個額外的電子，因此帶有負電荷。 除了天然存在於礦物質、土壤、水和空氣中之外，氟化物還通過化學合成用於社區水氟化、牙科產品和其他製成品。 氟化物 對於人類的成長和發展不是必需的.1

事實上，人體任何生理過程都不需要它； 因此，沒有人會缺乏氟化物。 2014 年，哈佛大學公共衛生學院的 Philippe Grandjean 博士和西奈山伊坎醫學院的 Philipe J. Landrigan 博士將氟化物確定為 已知會導致人類發育性神經毒性的12種工業化學品之一。 2

人類接觸氟化物的來源有自然來源和人為來源。 表 1 列出了最常見的天然氟化物暴露源，而表 2 列出了最常見的化學合成氟化物暴露源。

表 1：氟化物的天然來源

天然來源附加信息
火山活動這通常以氟化氫的形式出現。
水 （包括地下水、溪流、河流、湖泊以及一些井水和飲用水）
水中氟化物的自然存在形式因地理位置而異，與社區水氟化不同，社區水氟化是使用化學合成形式的氟化物完成的。		當然，當水徑流暴露於含氟岩石時，就會發生這種情況。 然而，由於人類活動通過工業排放（例如燃煤發電廠的排放和社區水氟化），水中也可能出現氟化物。
食品雖然食品中天然存在的氟化物含量可以忽略不計，但由於人類活動，特別是通過使用殺蟲劑，食品中的氟化物含量很高。
泥雖然土壤中的氟化物可以自然存在，但由於人類活動通過使用化肥、殺蟲劑和/或工業排放，土壤中氟化物的含量可能會增加。

表 2：氟化物的化學合成來源

化學合成來源附加信息
水說： 氟化市政飲用水。4飲用水中添加的氟化物大部分以氟矽酸鹽的形式存在，又稱氟矽酸（氟矽酸，H2SiF6）和鈉鹽（氟矽酸鈉，Na2SiF6）。5
水說： 瓶裝水。6瓶裝水中的氟化物含量根據製造商和水源的不同而有所不同。7
水說： 全氟化合物8出於對健康風險的擔憂，來自 200 個國家/地區的 38 多名科學家簽署了馬德里聲明，呼籲政府和製造商對聚和全氟烷基物質 (PFAS) 採取行動，由於地下水和地表水受到污染，飲用水中可能會發現這些物質。9
飲料： 用氟化水製成和/或用暴露於含氟農藥的水/成分製成10嬰兒配方奶粉、茶和商業飲料（例如果汁和軟飲料）中氟化物含量很高。11 酒精飲料（尤其是葡萄酒和啤酒）中也含有大量氟化物。12 13
餐飲： 一般14用氟化水製備的食品和/或接觸含氟農藥/肥料的食品可能會接觸氟化物。15 葡萄和葡萄產品中的氟化物含量很高。16 據報導，由於牲畜在含氟水、飼料和土壤中飼養，牛奶中也含有氟化物，17 18 以及加工雞肉19 （可能是由於機械剔骨，導致肉中殘留有皮和骨顆粒）。20
餐飲： 全氟化合物21在某些類型的炊具（即不粘塗層）中製備食物時，食物也可能受到全氟化合物的污染22 和/或暴露於油脂/油/防水包裝（即快餐包裝紙、披薩盒和爆米花袋）。23
農藥： 24冰晶石（殺蟲劑）和硫酰氟（熏蒸劑）由於添加到食品中的無機氟化物含量而受到管制。25
土壤： 磷肥和/或工業活動的空氣排放物26工業活動的排放可能會影響污染土壤中種植的食物中的氟化物含量。 氟化物對土壤的污染也與兒童異食癖（一種以對非食物如泥土的食慾為特徵的疾病）有關。27
空氣： 工業中氟化物的排放28大氣氟化物的人為來源可能來自電力公司和其他行業的煤炭燃燒。29 精煉廠和金屬礦石冶煉廠也可能發生釋放，30 鋁生產廠、磷肥廠、化學生產設施、鋼廠、鎂廠以及磚和結構粘土製造商，31 以及銅和鎳生產商、磷礦石加工商、玻璃製造商和陶瓷製造商。32
牙科產品： 牙膏33牙膏中添加的氟化物可以是氟化鈉（NaF）、單氟磷酸鈉（Na2FPO3）、氟化亞錫（氟化錫，SnF2）或各種胺的形式。34 人們對兒童使用含氟牙膏表示擔憂。35 36
牙科產品： 潔牙膏37這種牙膏在牙科診所清潔牙齒（預防）時使用，其氟化物含量比直接出售給消費者的牙膏高出 20 倍以上。38
牙科產品： 漱口水/漱口水39
漱口水		漱口水（漱口水）可能含有氟化鈉 (NaF) 或酸化氟化磷酸鹽 (APF)。40
牙科產品： 牙線41 42研究人員已經證明，牙線釋放的氟化物高於氟化漱口水。43氟化牙線通常與氟化亞錫（氟化錫，SnF2）相關，44但牙線也可能含有全氟化化合物。45
牙科產品： 氟化牙籤和牙間刷46這些產品釋放的氟化物量可能會受到使用該產品的個人唾液的影響。47
牙科產品： 局部氟化凝膠和泡沫48這些牙科產品可在牙科診所或家裡使用，直接塗在牙齒上，可能含有酸化氟化磷酸鹽 (APF)、氟化鈉 (NaF) 或氟化亞錫（氟化錫，SnF2）。49
牙科產品： 氟化清漆50牙科或醫療保健專業人員直接塗在牙齒上的高濃度氟化物清漆含有氟化鈉 (NaF) 或二氟矽烷。51
牙科充填材料： 玻璃離聚物水泥52這些用於牙科填充物的材料由含氟矽酸鹽玻璃和聚鏈烯酸製成，最初會釋放大量氟化物，然後長期釋放較低的氟化物。53
牙科充填材料： 樹脂改性玻璃離子水門汀54這些用於牙科填充物的材料由甲基丙烯酸酯成分製成，最初會釋放大量氟化物，然後長期釋放較低的氟化物。55
牙科充填材料： 吉奧莫斯56這些用於牙科填充物的新型混合材料包括預反應的玻璃離聚物，通常釋放的氟化物量低於玻璃離聚物，但高於復合體和復合材料。57
牙科充填材料： 多元酸改性複合材料（複合體）58這些用於牙科填充的材料中的氟化物存在於填充顆粒中，雖然最初沒有氟化物的爆發，但隨著時間的推移，氟化物會不斷釋放。59
牙科充填材料： 複合材料60並非全部，但其中一些用於牙科填充的材料可能含有不同類型的氟化物，例如無機鹽、可浸出玻璃或有機氟化物。 61 釋放的氟化物通常被認為低於玻璃離聚物和復合體的氟化物，儘管版本根據複合材料的商業品牌而有所不同。62
牙科充填材料： 牙科汞合金63內襯玻璃離子水門汀和其他材料的牙科汞合金填充物中氟化物含量較低。64 65 66
正畸牙科材料： 玻璃離聚物粘固劑、樹脂改性玻璃離聚物粘固劑和多元酸改性複合樹脂（複合體）粘固劑67這些用於正畸帶狀粘固劑的材料都會釋放不同程度的氟化物。68
窩溝封閉劑牙科材料： 樹脂基、玻璃離聚物和 giomers69市售的釋放氟化物的密封劑可含有氟化鈉 (NaF)、釋放氟化物的玻璃材料或兩者。70
用於牙齒敏感/齲齒治療的牙科材料： 氟化二胺銀71這種材料最近引入美國市場，含有銀和氟化物，被用作傳統牙科填充蛀牙治療的替代品。72
藥品/處方藥： 氟化物片劑、滴劑、含片和漱口液73這些藥物通常是給兒童開的，含有不同含量的氟化鈉 (NaF)。74 這些藥物未獲得 FDA 批准，因為沒有實質性證據證明藥物有效性。75 76
藥品/處方藥： 氟化化學品77據估計，20-30% 的藥物化合物含有氟。78 一些最受歡迎的藥物包括百憂解、立普妥和環丙沙星，79 以及氟喹諾酮家族的其餘部分（吉米沙星[以Factive 的名義銷售]、左氧氟沙星[以Levaquin 的名義銷售]、莫西沙星[以Avelox 的名義銷售]、諾氟沙星[以Noroxin 的名義銷售]和氧氟沙星[以Floxin 的名義銷售和通用氧氟沙星]）。80 氟化化合物芬氟拉明（fen-phen）也被用作抗肥胖藥物多年，81 但由於與心臟瓣膜問題有關，它於 1997 年被從市場上撤下。82
消費產品： 由全氟化合物製成，例如特氟龍83由全氟化合物製成的產品包括地毯和衣服的保護塗層（例如防污或防水織物）、油漆、化妝品、炊具的不粘塗層以及防油和防潮的紙張塗層，84 以及皮革、紙張和紙板。85
家庭除塵： 全氟化合物86 87由於消費產品的污染，多氟烷基物質和全氟烷基物質 (PFAS) 存在於家庭灰塵中，88 尤其是紡織品和電子產品。
職業89氟化物排放行業的工人可能會發生職業接觸。 這包括涉及焊接、鋁和水處理的工作，90 以及涉及電子和化肥的工作。91 此外，消防員還接觸到用於滅火的泡沫中的全氟化學品。92 有人警告稱，工人可能會將氟化物帶回家中的衣服、皮膚、頭髮、工具或其他物品上，這可能會污染汽車、房屋和其他地方。93
香煙煙霧94大量吸煙者與大量氟化物有關。95
氟化鹽和/或牛奶96 97一些國家選擇使用氟化鹽和牛奶（而不是水）作為消費者選擇是否食用氟化物的一種手段。 氟化鹽在奧地利、捷克共和國、法國、德國、斯洛伐克、西班牙和瑞士銷售，98 以及哥倫比亞、哥斯達黎加和牙買加。99 智利、匈牙利、蘇格蘭和瑞士的項目已使用氟化牛奶。100
氟化鋁： 與鋁源一起攝入氟化物源造成的暴露101這種氟化物和鋁的協同暴露可以通過水、茶、食物殘渣、嬰兒配方奶粉、含鋁抗酸劑或藥物、除臭劑、化妝品和玻璃器皿發生。102
核反應堆和核武器103氟氣用於製造六氟化鈾，用於分離核反應堆和武器中的鈾同位素。104

人類對螢石礦物的了解可以追溯到幾個世紀前。105 然而，如何從其化合物中分離出氟的發現是人類使用氟化物歷史上的一個重要日期：幾位科學家在涉及嘗試產生元素氟的早期實驗中喪生，但在 1886 年， Henri Moissan 報導了元素氟的分離， 這為他贏得了 1906.106 年的諾貝爾化學獎。107 XNUMX 這一發現為開始化學合成氟化合物的人體實驗鋪平了道路，最終將其用於許多工業活動。 值得注意的是，氟化鈾和氟化釷 1942-1945 年間作為曼哈頓計劃的一部分使用 108年製造出第一顆原子彈。 有關曼哈頓計劃的報告中的數據（其中一些最初是保密且未公開的）包括提及氟化物 中毒及其在鈾工業危害中的作用.109 隨著 20 世紀工業的擴張，工業過程中氟化物的使用也隨之增加，氟化物中毒的病例也同樣增加。 110

在 1940 世紀 111 年代中期之前，氟化物並未廣泛用於任何牙科用途，1930 儘管人們對氟化物在不同水平的社區供水中自然存在所造成的牙科影響進行了研究。 Frederick S. McKay（DDS）在 XNUMX 年代的早期研究將高水平的氟化物與 氟斑牙病例增加 （兒童過度接觸氟化物可能對牙釉質造成永久性損傷），並證明降低氟化物水平可降低氟斑牙的發生率。112 113 這項工作促使 H. Trendley Dean（DDS）研究氟化物的影響供水中的最低毒性閾值。 114 在1942 年發表的研究中，迪恩提出，較低水平的氟化物可能會降低齲齒率。115 雖然迪恩努力說服其他人檢驗他的假設，即在社區供水中添加氟化物作為減少齲齒的一種手段，但並非所有人支持這個想法。 事實上，1944 年《美國牙科協會雜誌》(JADA) 上發表的一篇社論譴責了有目的的水氟化並警告其危險：

我們確實知道，使用氟含量低至百萬分之 1.2 至 3.0 的飲用水會導致骨骼發育障礙，如骨硬化、脊椎病、骨硬化症以及甲狀腺腫，我們不能冒產生氟的風險。如此嚴重的系統性紊亂，導致了目前尚存疑慮的旨在預防兒童牙齒畸形發展的程序的實施。

[…]由於我們渴望找到一些能夠促進大規模預防齲齒的治療方法，氟的表面潛力似乎具有投機性吸引力，但是，鑑於我們目前的知識或缺乏對該主題的化學知識，氟的表面潛力似乎很有吸引力。潛在的危害遠遠大於潛在的好處。11

此警告發出幾個月後，密歇根州大急流城於25 年1945 月117 日成為第一個進行人工氟化的城市。迪安成功地檢驗了他的假設，在一項具有里程碑意義的研究中，大急流城將服務於作為測試城市，其腐爛率將與密歇根州未氟化的馬斯基根市進行比較。 僅僅五年多一點後，馬斯基根就被取消了作為對照城市的地位，關於該實驗的公佈結果僅報告了大急流城的齲齒數量減少。 XNUMX由於結果不包括來自不完整的馬斯基根數據的控制變量，許多人表示支持水氟化的初步研究甚至無效。

1952 年，美國國會對水氟化的潛在危險、缺乏證據證明其在控制齲齒方面的有效性以及需要進行更多研究等問題表示擔憂。 118 然而，儘管存在這些擔憂，但對於許多其他人來說，氟化飲用水的實驗仍在繼續。 到 1960 年，為了所謂的牙齒益處而對飲用水進行氟化的做法已經普及到美國各地社區中超過 50 萬人。 119

氟化物在藥物中的使用似乎與水氟化幾乎同時開始。 1940 世紀120 年代之前，氟化物在美國醫學中的使用幾乎無人知曉，除了很少用作外用防腐劑和抗週期劑。1940 關於將氟化物添加到“補充劑”中，科學評論的作者們達成了共識：藥物用途最早於 1950 世紀 1960 年代中期引入，直到 121 年代末或 1962 年代初才廣泛使用。1980 臨床用途的喹諾酮類藥物於 122 年首次發現，氟喹諾酮類藥物於 123 年代創建。 XNUMX XNUMX

用於產品加工助劑和表面保護的全氟羧酸鹽 (PFCA) 和全氟磺酸鹽 (PFSA) 的生產也始於六十多年前。 124 全氟化合物 (PFC) 現在廣泛用於炊具、極端天氣軍服、墨水、機油、油漆、防水產品和運動服裝等物品中。 125 含氟聚合物由氟化碳基礎組成，被認為是消費品中最常用的全氟化物質。 126

與此同時，氟化牙膏被引入，並在 1960 世紀 1970 年代末和 127 年代初出現在市場上的增長。1980 到 128 世紀 XNUMX 年代，工業化國家絕大多數市售牙膏都含有氟化物。 XNUMX

近幾十年來，其他用於牙科用途的氟化材料也同樣被推廣到更常見的商業用途。 用於牙科填充的玻璃離子水門汀材料於 1969,129 年發明，1970 氟化物釋放密封劑於 130 世紀 1965 年代推出。1985 131 年至 1962.132 年，哥倫比亞、匈牙利、 XNUMX 同樣，瑞士於XNUMX 年首次使用牛奶中的氟化物來控制齲齒。XNUMX

通過回顧第 5 節中規定的氟化物法規的發展情況，很明顯，氟化物的這些應用是在氟化物的健康風險、其使用的安全水平和適當的限制得到充分研究和建立之前引入的。

第 5.1 節：社區水氟化

在西歐，一些政府已公開承認氟化物的危害，只有3%的西歐人口飲用氟化水。 133 在美國，超過66% 的美國人飲用氟化水。 134 美國環境保護局(EPA) 和聯邦政府均未強制要求對水進行氟化，對社區水進行氟化的決定由州或地方政府做出.135 136 然而，美國公共衛生服務部 (PHS) 為那些選擇氟化物的人制定了社區飲用水中建議的氟化物濃度，環境保護局 (EPA) 則規定了公共飲用水的污染物水平。

1945 年密歇根州大急流城開始對水進行氟化處理後，這種做法在接下來的幾十年里傳播到了全國各地。 這些努力在 1950 世紀 137 年代受到公共衛生服務 (PHS) 的鼓勵，1962 並於 50 年發布了飲用水中氟化物的標準，該標準將持續 138 年。 他們表示，氟化物可以預防齲齒0.7，飲用水中氟化物的最佳添加量應在每升 1.2 至 139 毫克之間。 0.7 然而，由於氟斑牙（兒童過度接觸氟化物可能對牙齒造成永久性損害）的增加以及美國人氟化物接觸源的增加。 2015

與此同時，為了保護美國飲用水的質量，1974年制定了《安全飲用水法案》，並授權美國環保署對公共飲用水進行監管。 因為
根據該立法，EPA 可以設定可執行的飲用水最高污染物水平(MCL)，以及不可強制執行的最大污染物水平目標(MCLG) 和不可強制執行的次要最大污染物水平(SMCL) 飲用水標準。 141 EPA 規定MCLG 是“飲用水中污染物的最高水平，在該水平下不會對人體健康產生已知或預期的不利影響，從而具有足夠的安全邊際。” 142 此外，EPA 規定，氟化物超過 MCL 的社區供水系統“必須盡快通知該系統服務的人員，但不得遲於系統獲悉違規情況後 30 天。” 143

1975 年，EPA 將飲用水中氟化物的最大污染物水平 (MCL) 設定為每升 1.4 至 2.4 毫克。 144 他們制定這一限制是為了預防氟斑牙病例。 1981年，南卡羅來納州辯稱氟斑牙只是為了美觀，該州請求美國環保署取消氟化物的MCL。 145 因此，1985 年，EPA 將氟化物的最大污染物水平目標 (MCLG) 定為每升 4 毫克。 146 這一較高水平並不是將氟牙症作為保護終點（這需要較低的安全水平），而是作為預防氟骨症（一種由過量氟化物引起的骨病）的手段。 使用氟骨症作為終點同樣導致氟化物 MCL 發生變化，於 4 年提高到每升 1986 毫克。 147 然而，氟骨症被用作每升 2 毫克氟化物的 SMCL 終點，這也定於1986 年。 148

這些新規定引起了爭議，甚至導致針對美國環保署的法律訴訟。 南卡羅來納州認為沒有必要對氟化物製定任何 MCLG（最大污染物水平目標），而自然資源保護委員會則認為應根據氟牙症降低 MCLG。 149 法院做出了對 EPA 有利的裁決，但在審查氟化物標準時，EPA 邀請美國國家科學院國家研究委員會 (NRC) 重新評估氟化物的健康風險。 150 151

國家研究委員會2006 年發布的報告得出的結論是，EPA 對氟化物的MCLG（最大污染物水平目標）應降低。152 除了認識到氟化物和骨肉瘤（一種骨癌）的潛在風險外， 2006 年國家研究委員會報告提到了對肌肉骨骼影響、生殖和發育影響、神經毒性和神經行為影響、遺傳毒性和致癌性以及對其他器官系統影響的擔憂。 153

NRC 得出結論，應在 2006 年降低氟化物的 MCLG，但 EPA 尚未降低該水平。 154 2016 年，氟化物行動網絡、IAOMT 和許多其他團體和個人向 EPA 請願，要求保護氟化物通過禁止在飲用水中有意添加氟化物，使公眾（特別是易受影響的亞人群）免受氟化物的神經毒性風險。 155 該請願書於2017.156 年XNUMX 月被EPA 拒絕。 XNUMX

第 5.2 節：瓶裝水

裝有氟化物的瓶裝水，旁邊有牙刷的玻璃櫃檯上

與牙膏和許多牙科產品一樣，瓶裝水也可能含有氟化物。

美國食品和藥物管理局 (FDA) 負責確保瓶裝水標準符合 EPA 157 規定的自來水標準以及美國公共衛生服務 (PHS) 規定的建議水平。 158 FDA 允許符合其標準的瓶裝水 159 包含聲稱飲用氟化水可以降低蛀牙風險的語言。 160

第 5.3 節：食品

1977 年，為了公眾健康，FDA 裁定限制食品中氟化合物的添加。161 然而，由於在氟化水中製備、接觸農藥和化肥以及其他因素，食品中仍然存在氟化物。 2004 年，美國農業部(USDA) 啟動了飲料和食品中氟化物含量的數據庫，並於2005.162 年發布了一份包含詳細文件的報告。163 雖然該報告仍然很重要，但食品和飲料中的氟化物含量可能已經由於最近批准的農藥中使用了氟化物，氟化物在過去十年中有所增加。 164 目前使用的一些間接食品添加劑也含有氟化物。 XNUMX

此外，2006 年，國家研究委員會建議“為了幫助估計個人攝入氟化物的量，製造商和生產商應提供商業食品和飲料中氟化物含量的信息。”165 然而，這種情況不會在任何時候發生。不遠的將來。 2016 年，FDA 修訂了營養和補充劑成分標籤的食品標籤要求，並規定對於有意添加氟化物的產品和含有天然氟化物的產品，氟化物含量的聲明都是自願的。 166 當時，FDA 還沒有規定氟化物含量的聲明。氟化物的每日參考值 (DRV)。167

相反，2016年，FDA禁止使用含有全氟烷基乙基的食品接觸物質（PFCS），這些物質用作紙張和紙板的防油和防水劑。 168 這一行動是根據毒理學數據以及自然資源保護委員會和其他團體提交的請願書而採取的。

除了食品中氟化物的這些考慮因素之外，FDA、EPA 和美國農業部食品安全檢驗局還共同確定了食品中因農藥而產生的氟化物的安全水平。 169

第 5.4 節：農藥

在美國銷售或分銷的農藥必須在 EPA 註冊，如果食品中的農藥殘留被認為是“安全的”，EPA 可以製定農藥殘留的容許量。170
對此，有兩種含氟農藥一直受到爭議：

1) 硫酰氟於1959 年首次註冊，用於控制木結構中的白蟻171，並於2004/2005 年註冊用於控制加工食品中的昆蟲，例如穀物、乾果、堅果、可可豆、咖啡豆以及食品中的昆蟲172 人類中毒甚至死亡的案例雖然很少見，但與使用農藥處理的家庭接觸硫酰氟有關。 173 2011 年，由於最新的研究和氟化物行動網絡提出的擔憂（ FAN），EPA提議硫酰氟不再符合安全標準，並應撤銷該農藥的容許量。174 2013 年，農藥行業開展大規模遊說活動，推翻EPA 逐步淘汰硫酰氟的提議， EPA 的提案被2014 年農業法案中的一項條款推翻。 175

2) 冰晶石含有氟化鋁鈉，是一種殺蟲劑，於1957.176 年首次在EPA 註冊。177 冰晶石是美國用於種植糧食的主要氟化物殺蟲劑（而硫酰氟用作收穫後食品的熏蒸劑） 。 冰晶石用於柑橘類水果、核果、蔬菜、漿果和葡萄，178 人們可以通過飲食接觸冰晶石，因為冰晶石會在使用冰晶石的食品上留下氟化物殘留物。 2011 在179 年擬議的命令中，硫酰氟，美國環保署還建議取消農藥中的所有氟化物耐受性。XNUMX 因此，這將包括冰晶石； 然而，如上所述，這一提議被推翻了。

第 5.5 節：家用牙科產品

FDA 要求非處方銷售的“抗齲齒藥品”貼上標籤，例如牙膏和漱口水。 標籤的具體措辭由標籤的形式指定
產品（即凝膠或糊劑和沖洗液），以及氟化物濃度（即 850-1,150 ppm、0.02% 氟化鈉等）。180 警告還按年齡組劃分（即兩歲及以上、六歲以下） 、12 歲及以上等）。 有些警告適用於所有產品，例如：

(1) 適用於所有含氟潔齒劑（凝膠、糊劑和粉末）產品。 “請放置在 6 歲以下兒童接觸不到的地方。 [以粗體突出顯示]如果不小心吞下超過用於刷牙的量，請立即尋求醫療幫助或聯繫毒物控制中心。”181

(2) 適用於所有氟化物沖洗和預防性處理凝膠產品。 “請將本品放在兒童不能接觸的地方。 [以粗體突出顯示]如果意外吞嚥超過用於“（選擇適當的詞語：“刷牙”或“沖洗”）“的物品，請立即尋求醫療幫助或聯繫毒物控制中心。”182

2014 年發表的一篇研究文章引起了人們對這一標籤的嚴重擔憂。 具體而言，作者確定，他們評估的 90% 以上的產品在牙膏管背面以小字體列出了 FDA 只允許兩歲以上兒童使用的警告。 183 類似情況也有關於來自牙膏管的警告的報導。美國牙科協會(ADA)，它是一個貿易團體，而不是政府實體。 研究人員記錄到，所有獲得 ADA 批准或接受的牙膏都在牙膏管背面以小字體標註了 ADA 警告（兒童應使用豌豆大小的牙膏量，並在成人的監督下盡量減少吞嚥）。 .184 營銷策略是
進一步確定為將牙膏當作食品來宣傳，研究人員承認這是一種可能導致兒童吞嚥該產品的危險策略。 185

儘管牙線被 FDA 歸類為 I 類設備，186 含氟化物（通常是氟化亞錫）的牙線被視為組合產品 187，並且需要
188 牙線還可以含有全氟化合物形式的氟化物；189 然而，沒有關於牙線中此類氟化物的監管信息
本立場文件的作者可以找到。

第 5.6 節：牙科診所使用的牙科產品

牙科診所使用的絕大多數可釋放氟化物的材料均作為醫療/牙科器械進行監管，例如一些樹脂填充材料、190 191 一些牙科粘固劑、192 和一些複合樹脂材料。 193 更具體地說，其中大部分牙科材料被FDA 歸類為II 類醫療器械，194 這意味著FDA 提供“對器械安全性和有效性的合理保證”，而無需使產品受到最高級別的監管控制。 195 重要的是，作為FDA 分類的一部分程序中，含有氟化物的牙科設備被視為組合產品，196 氟化物釋放速率曲線預計將作為產品上市前通知的一部分提供。 197 FDA 進一步指出：“預防蛀牙或其他治療益處的聲明是如果有 IDE [研究設備豁免] 調查開發的臨床數據支持，則允許。” 198 此外，雖然 FDA 公開提及某些牙科修復設備的氟化物釋放機制，但 FDA 並未在其網站上公開宣傳它們用於預防齲齒。 199

同樣，雖然氟化物清漆被批准作為II 類醫療器械，用作蛀牙襯墊和/或牙齒脫敏劑，但它們未被批准用於預防齲齒。200 因此，當對已獲得批准的產品提出預防齲齒的聲明時，添加氟化物摻假，FDA 認為該藥物是未經批准的摻假藥物。 此外，FDA 法規要求醫生/牙醫對批准藥物的超說明書使用承擔個人責任。 201

此外，2014 年，FDA 允許使用二胺氟化銀來降低牙齒敏感性。 202 在 2016 年發表的一篇文章中，加州大學舊金山分校牙科學院的一個委員會認識到，雖然超說明書現在法律允許使用二胺氟化銀（例如用於齲齒管理），因此需要標準化的指南、協議和同意。 203

還需要注意的是，牙科預防（清潔）過程中使用的含氟糊劑的氟化物含量比市售牙膏高得多（即標準牙膏中的氟化物含量為850-1,500 ppm204，而預防糊劑中的氟化物含量為4,000-20,000 ppm205）。 FDA 或 ADA 不接受氟化物糊劑作為預防齲齒的有效方法。206

第 5.7 節：藥品（包括補充劑）

氟化物被有意添加到兒童常規處方藥物（滴劑、片劑和錠劑，通常稱為“補充劑”或“維生素”）中，據稱是為了預防蛀牙。 1975 年，FDA 撤銷了 Ernziflur 氟化物的新藥申請，解決了氟化物補充劑的使用問題。 FDA 對 Ernziflur 含片採取行動後
發表在《聯邦公報》上的《藥物治療》雜誌上發表了一篇文章，指出FDA 的批准已被撤回，“因為沒有實質性證據證明藥物的有效性如其標籤中所規定、推薦或建議的那樣。”207 208 該文章還指出：“因此，FDA 建議氟化物和維生素組合製劑的製造商：
繼續營銷違反了《聯邦食品、藥品和化妝品法》的新藥規定； 因此，他們要求停止銷售這些產品。”209 210

2016 年，FDA 針對同一問題發出了另一封警告信，涉及多種形式的未經批准的新藥，其中包括 1975 年提出的氟化物補充劑。這封信的日期為
13 年2016 月211 日，有關四種不同類型的兒科氟化物混合物被送往柯克曼實驗室，這些混合物被標記為預防齲齒的輔助劑。15 FDA 警告信向該公司提供了212 天的時間來遵守法律40，並作為這是兒童危險地接受未經批准的氟化物製劑的另一個例子，這在美國已成為一個問題 XNUMX 多年。

同時，其他藥品中也允許添加氟。 已確定將其添加到藥物中的一些原因包括聲稱它可以“增加藥物的作用”。
選擇性，使其能夠溶解在脂肪中，並降低藥物代謝的速度，從而使其有更多的時間發揮作用。” 213 據估計，20-30% 的藥物化合物含有氟。214 一些最流行的藥物包括百憂解、立普妥和環丙沙星（環丙沙星），215 以及氟喹諾酮家族的其他藥物（吉米沙星[以Factive 名義銷售]、左氧氟沙星[以Levaquin銷售]、莫西沙星[以Avelox銷售]、諾氟沙星[以Noroxin銷售]和氧氟沙星[以Floxin和通用氧氟沙星銷售] ）。
216

關於氟喹諾酮類藥物，FDA 在 2016 年（即這些藥物首次引入市場多年後）發布了關於致殘副作用的新警告。 FDA 在 2016 年 XNUMX 月的公告中表示：

這些藥物與肌腱、肌肉、關節、神經和中樞神經系統的致殘和潛在永久性副作用有關，這些副作用可能在同一患者身上同時發生。 因此，我們修改了黑框警告，這是 FDA 的最強烈警告，以解決這些嚴重的安全問題。 我們還添加了新的警告並更新了藥物標籤的其他部分，包括患者用藥指南。217

由於這些使人衰弱的副作用，FDA 建議僅在患者沒有其他治療選擇時才應使用這些藥物，因為風險大於副作用
218 截至 2016 年 FDA 發佈公告時，估計每年有超過 26 萬美國人正在服用這些藥物。 219

第 5.8 節：全氟化合物

全氟烷基物質和多氟烷基物質 (PFAS)，也稱為全氟化合物或全氟化學品 (PFC)，是用於地毯、清潔劑、衣服、炊具、
食品包裝、油漆、紙張和其他產品，因為它們具有防火性以及防油、防污、防油脂和防水性。220 221 例如，全氟辛酸(PFOA) 用於製造聚四氟乙烯(PTFE)，而聚四氟乙烯(PTFE) 用於生產特氟龍、Gore-tex、Scotchguard 和 Stainmaster.222

然而，當來自 200 個國家的 38 多名科學家於 2015 年簽署“馬德里聲明”時，公開了 223 項關於此類物質及其可能與健康不良的聯繫的擔憂。 224
此外，2016 年，EPA 對 PFSA 表示：

研究表明，接觸超過一定水平的PFOA 和PFOS 可能會對健康產生不利影響，包括對懷孕期​​間胎兒或母乳喂養嬰兒的發育影響（例如，低出生體重、青春期加速、骨骼變異）、癌症（例如，睾丸癌） 、腎）、肝臟影響（例如組織損傷）、免疫影響（例如抗體產生和免疫）以及其他影響（例如膽固醇變化）225

因此，在美國，最近才開始努力減少這些化學品的使用。 例如，2016 年，EPA 發布了飲用水中 PFOA 和 PFOS 的健康建議，確定了在一生中接觸水中不會對健康產生不良影響的水平為 0.07 ppb（萬億分之 70）。 226 另一個例子， 2006 年，EPA 與2015.227 家公司聯手，通過一項針對這XNUMX 家公司的管理計劃，到XNUMX 年減少和消除PFOA。XNUMX 然而，EPA 已
還寫道，他們“仍然擔心”生產這些產品但未參與該計劃的公司。 228

第 5.9 節：職業

工作場所接觸氟化物（氟化物、全氟化物）受職業安全與健康管理局 (OSHA) 的監管。 這些標準最考慮的健康因素是氟骨症，職業接觸氟化物的限值始終列為 2.5 mg/m3.229。XNUMX

2005 年，作者Phyllis J. Mullenix 博士在《國際職業與環境健康雜誌》上發表了一篇文章，並在美國毒理學學會研討會上發表了一篇文章，指出需要更好地保護工作場所免受氟化物侵害。 230 具體來說，Mullenix 博士寫道，雖然氟化物標准保持一致：

直到最近才有數據表明，這些標準不僅沒有為接觸氟和氟化物的工人提供足夠的保護，而且幾十年來，工業界已經掌握了識別標準不足之處並設定更具保護性的接觸閾值水平所需的信息。第231章

美國國家科學院國家研究委員會 (NRC) 2006 年發布的一份報告評估了氟化物的健康風險，其中對氟化物與骨肉瘤（一種骨癌）、骨折、肌肉骨骼影響、生殖和發育影響、神經毒性和神經行為影響、遺傳毒性和致癌性以及對其他器官系統的影響232

自 2006 年 NRC 報告發布以來，許多其他相關研究也相繼發表。 事實上，在氟化物行動網絡 (FAN)、IAOMT 和其他團體向 EPA 提交的 2016 年公民請願書中，FAN 法律總監 Michael Connett 先生提供了一份證明氟化物危害的最新研究清單，這是高度相關的，特別是考慮到額外的人體研究數量：233

總的來說，在NRC 審查之後，請願者已確定並附上了196 項已發表的研究，這些研究解決了氟化物暴露的神經毒性影響，其中包括61 項人體研究、115 項動物研究、17項細胞研究和3 項系統評價。

NRC 後的人體研究包括：

• 54 項研究調查了氟化物對認知能力（包括但不限於智商）的影響，其中除 8 項外，所有研究均發現具有統計顯著性
氟化物暴露與認知缺陷之間的關聯234
• 3 項研究調查了氟化物對胎兒大腦的影響，這 3 項研究均報告了有害影響。235
• 4 項研究調查了氟化物與其他形式的神經毒性危害的關聯，包括多動症、新生兒行為改變和各種神經系統症狀。 236

NRC 後的動物研究包括：

• 105 項研究調查了氟化物產生神經解剖學和神經化學變化的能力，除 2 項研究外，所有研究均發現至少一種測試劑量水平存在至少一種有害影響。 237
• 31 項研究調查了氟化物對學習和記憶的影響，除一項研究外，所有研究都發現氟化物治療組中至少存在一種有害影響。238
• 18 項研究調查了氟化物對學習和記憶之外的其他神經行為參數的影響，除一項研究外，所有研究都發現了影響。239

NRC 後細胞研究包括：

• 17 項研究，其中 2 項研究調查並發現氟化物水平對居住在氟化社區的美國人血液中長期存在的影響。240

除了上述研究之外，申請人還提交了三份 NRC 後系統文獻綜述，其中兩項涉及人類/智商文獻，另一項涉及人類/智商文獻
涉及動物/認知文獻。241

顯然，許多研究文章已經確定了不同暴露水平（包括目前被認為安全的水平）的氟化物對人類的潛在危害。 儘管這些文章中的每一篇都值得關注和討論，但下麵包含一個簡短的列表，以一般描述與氟化物暴露相關的健康影響的形式，其中包含相關報告和研究的亮點。

第 6.1 節：骨骼系統

進入人體的氟化物通過消化道進入血液。242 大部分不通過尿液釋放的氟化物都儲存在體內。 一般認為，99% 的氟化物存在於骨骼中，243 氟化物在骨骼中融入晶體結構並隨著時間的推移而積累。 244 因此，毫無疑問，牙齒和骨骼是體內濃縮氟化物的組織。我們所暴露的。

事實上，國家研究委員會 (NRC) 在其 2006 年報告中關於過量氟化物導致骨折危險的討論已得到大量研究的證實。 具體來說，
報告指出：“總體而言，委員會一致認為，有科學證據表明，在某些條件下，氟化物會削弱骨骼並增加骨折風險。”245

第 6.1.1 節：氟牙症

眾所周知，兒童接觸過量的氟化物會導致氟斑牙，這種情況下牙釉質會受到不可逆轉的損害，牙齒會永久變色，呈現出白色或棕色斑點圖案，並形成易碎和容易染色的脆牙。246自 1940 世紀 2010 年代以來，科學界已認識到過度接觸氟化物會導致這種病症，其程度從非常輕微到嚴重不等。 根據美國疾病控制與預防中心 (CDC) 23 年發布的數據，6% 的 49-41 歲美國人和 12% 的 15-247 歲兒童患有不同程度的氟中毒。 2015.248 氟斑牙發病率急劇上升是公共衛生服務部門決定在XNUMX 年降低水氟化水平建議的關鍵因素XNUMX

圖 1：氟斑牙的範圍從非常輕微到嚴重
（照片來自大衛·肯尼迪博士，經氟牙症受害者許可使用。）

氟化物引起的牙齒氟中毒導致牙齒受損的示例，包括從輕度到嚴重的染色和斑點

氟斑牙的照片，這是氟化物中毒的第一個跡象，從非常輕微到嚴重； 攝影：大衛·肯尼迪博士，經氟斑牙受害者許可使用

第 6.1.2 節：氟骨症和關節炎

與氟牙症一樣，氟骨症是過度接觸氟化物造成的不可否認的影響。 氟骨症會導致骨骼密度增大、關節疼痛、關節活動範圍受限以及
嚴重的情況下，脊柱完全僵硬。 249 儘管這種情況在美國被認為很少見，但確實發生過，250 並且最近有人提出，氟骨症可能比以前認識到的更重要的公共衛生問題。 251

正如 2016 年發表的研究指出的那樣，對於發生氟骨症之前需要攝入多少氟化物和/或多長時間的氟化物水平，科學界尚未達成共識。 第252章

雖然一些權威機構認為氟骨症僅在暴露 10 年或更長時間後才會發生，但研究表明兒童可能在短短六個月內患上這種疾病，253
一些成年人在短短兩到七年內就患上了這種疾病。254 同樣，雖然一些權威機構建議每天攝入10 毫克氟化物對於患上氟骨症是必要的，但研究報告稱，接觸氟化物的水平要低得多（在某些情況下低於 2ppm）也可能導致這種疾病。255 此外，2010 年發表的研究證實，骨骼組織對氟化物的反應因人而異。256

在氟骨症患者中，氟化物也被懷疑會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進症和/或引起類似於繼發性甲狀旁腺功能亢進症的骨損傷。 這種情況通常是由腎臟疾病引起的，當血液中的鈣和磷水平過低時就會引發這種情況。257 氟化物行動網絡(FAN) 收集的大量研究調查了氟化物是其中之一的可能性。這種健康效應的貢獻者。 258

由於關節炎症狀與氟骨症有關，因此關節炎是與氟化物暴露相關的另一個值得關注的領域。 值得注意的是，在這方面，研究已將氟化物與骨關節炎聯繫起來，無論是否伴有氟骨症。259 此外，顳下頜關節紊亂 (TMJ) 與氟牙症和氟骨症有關。260

第 6.1.3 節：骨癌，骨肉瘤

2006 年，NRC 討論了氟化物暴露與骨肉瘤之間的潛在聯繫。 這種類型的骨癌被認為是“兒童第六大常見惡性腫瘤和青少年第三大常見惡性腫瘤。”261 NRC 表示，雖然證據是初步的，但氟化物似乎有促進癌症的潛力。 .262
他們闡明骨肉瘤值得高度關注，特別是因為氟化物沉積在骨骼中以及氟化物對骨細胞的促有絲分裂作用。 263

雖然一些研究未能發現氟化物與骨肉瘤之間的關聯，但根據Elise Bassin 博士在哈佛大學牙科醫學院完成的研究，男孩在接觸氟化物時，接觸推薦水平的氟化物與骨肉瘤發病率增加七倍相關。 264 至 2006 歲之間暴露。265 Bassin 的研究發表於 XNUMX 年，是唯一一項考慮了特定年齡風險的骨肉瘤研究。XNUMX

第6.2節：中樞神經系統

氟化物對大腦的潛在影響已經得到證實。 NRC 在 2006 年的報告中解釋道：“根據主要來自組織學、化學和分子研究的信息，氟化物顯然能夠通過直接和間接的方式乾擾大腦和身體的功能。 .”266 癡呆症和阿爾茨海默氏症
NRC 報告中還提到了這種疾病，認為其可能與氟化物有關。267

這些擔憂已得到證實。 2012 年268 月發表在《環境健康展望》上的研究對有關水氟化和智商影響的研究進行了仔細審查。12 在這項元審查中，4 項研究表明，水氟化水平低於2.4 毫克/升（平均為269 毫克/升）的社區）的智商低於對照組。2012 自4 年審查發表以來，許多其他研究發現，水中氟化物含量低於270 毫克/升的社區的智商較低。 2016 更準確地說，在 23 年向 EPA 提交的公民請願書中，FAN 法律總監 Michael Connett 先生指出了 271 項研究報告，在目前 EPA 認為氟化物水平安全的地區，智商下降。XNUMX

此外，2014年，《柳葉刀》發表了一篇題為“發育毒性的神經行為效應”的綜述。 本次審查中，氟化物被列為12種工業化學品之一
已知會導致人類發育神經毒性。272 研究人員警告說：“神經發育障礙，包括自閉症、注意力缺陷多動障礙、閱讀障礙和其他認知障礙，影響著全世界數百萬兒童，而且一些診斷的頻率似乎在增加。 損害發育中的大腦的工業化學品是導致患病率上升的已知原因之一。”273

第 6.3 節：心血管系統

根據 2016 年發布的統計數據，心髒病是美國男性和女性死亡的主要原因，每年給該國造成 207 億美元的損失。 274
氟化物與心血管問題之間的潛在關係不僅對於製定氟化物的安全措施至關重要，而且對於製定心髒病的預防措施也至關重要。

幾十年來人們一直懷疑氟化物與心血管問題之間存在關聯。 2006 年NRC 報告描述了Hanhijärvi 和Penttilä 於1981 年進行的一項研究，該研究報告了心力衰竭患者血清氟化物升高。275 氟化物還與動脈鈣化、276 動脈硬化、277 心功能不全、278 心電圖異常、279 高血壓、280 和281 此外，中國研究人員於2015 年發表的一項研究得出結論：“結果表明，NaF [氟化鈉]以濃度依賴性方式，甚至在2 mg/L 的低濃度下，也改變了形態心肌細胞，降低細胞活力，增加心臟驟停率，並提高細胞凋亡水平。”282

第6.4節：內分泌系統

氟化物對內分泌系統（由調節激素的腺體組成）的影響也得到了研究。 2006年NRC報告指出：“總而言之，多種證據表明氟化物會影響正常的內分泌功能或反應； 氟化物引起的變化對不同個體的影響程度和種類各不相同。”283 2006 年 NRC 報告還包括一個表格，顯示極低劑量的氟化物如何破壞甲狀腺功能，特別是在缺碘的情況下284 近年來，氟化物對內分泌系統的影響再次受到重視。 2012 年發表的一項研究將氟化鈉列入具有低劑量影響的內分泌干擾化學品 (EDC) 清單中，285 聯合國環境規劃署和世界衛生組織 2013 年的一份報告引用了該研究。 286

同時，甲狀腺功能障礙發生率的增加與氟化物有關。287 英國坎特伯雷肯特大學的研究人員於 2015 年發表的研究指出，飲用水中氟化物含量較高可能預示甲狀腺功能減退程度較高。 288 他們進一步解釋說：“在世界許多地區，甲狀腺功能減退症是一個主要的健康問題，除了碘缺乏等其他因素外，氟化物暴露也應被視為一個促成因素。 該研究的結果引起了人們對社區氟化作為安全公共衛生措施的有效性的特別關注。”289 其他研究也支持氟化物與甲狀腺功能減退症、290 促甲狀腺激素(THS) 增加、291 和碘缺乏之間的關聯。第292章

根據美國疾病控制與預防中心 (CDC) 2014 年發布的統計數據，29.1 萬人（佔總人口的 9.3%）患有糖尿病。293 同樣，氟化物在這種情況下的潛在作用也必須考慮。 2006 年 NRC 報告警告說：

現有研究的結論是，接觸足夠的氟化物似乎會導致某些個體血糖升高或糖耐量受損，並增加某些類型糖尿病的嚴重程度。 一般來說，動物和人類的葡萄糖代謝受損似乎與血清或血漿氟化物濃度約0.1 mg/L 或更高有關（Rigalli 等人，1990 年、1995 年；Trivedi 等人，1993 年；de al Sota等人，1997 年）。 294).XNUMX

研究還發現，糖尿病與體內清除氟化物的能力降低有關，295 以及導致氟化物攝入量增加的綜合徵（多飲聚脲）296 和
研究還將胰島素抑制和氟化物抵抗聯繫起來。297

同樣令人擔憂的是，氟化物似乎會干擾松果體的功能，松果體有助於控制晝夜節律和激素，包括調節褪黑激素和生殖激素。 倫敦皇家醫院的 Jennifer Luke 發現松果體中積累了高水平的氟化物298，並進一步證明這些水平
可能高達 21,000 ppm，使其高於骨骼或牙齒中的氟化物水平。299 其他研究已將氟化物與褪黑激素水平、300 失眠、301 和青春期提前聯繫起來。
在女孩中，302 以及生育率較低（包括男性）和睾酮水平降低。 303

第 6.5 節：腎臟系統

尿液是體內氟化物排泄的主要途徑，而腎臟系統對於調節體內氟化物水平至關重要。304 305 氟化物經尿液排泄是
受尿液pH 值、飲食、藥物存在和其他因素的影響。 306 英國皇家化學學會2015 年發表的一篇文章的研究人員解釋說：“因此，血漿和腎臟排泄率構成了由氟化物攝入量、氟化物攝入量和氟化物攝入量決定的生理平衡。從骨骼中去除以及腎臟清除氟化物的能力。”307

2006 年 NRC 報告同樣承認了腎臟在氟化物暴露中的作用。 他們指出，腎病患者血漿和骨氟化物濃度升高並不奇怪。308 他們進一步指出，人類腎臟“必須將血漿和尿液中的氟化物濃縮 50 倍。 因此，腎臟系統的某些部分可能比大多數軟組織面臨更高的氟化物毒性風險。”309

根據這些信息，研究人員確實將氟化物暴露與腎臟系統問題聯繫起來是有道理的。 更具體地說，來自加拿大多倫多的研究人員證明，患有腎性骨營養不良的透析患者骨骼中氟化物含量較高，並得出結論：“骨氟化物可能會通過乾擾礦化來降低骨骼顯微硬度。”310此外，一項針對接觸冰晶石的工人的研究Philippe Grandjean 和 Jørgen H. Olsen 於 2004 年發表的文章建議將氟化物視為膀胱癌的可能原因和肺癌的促成因素。 311

第 6.6 節：呼吸系統

氟化物對呼吸系統的影響在以下文獻中有最清楚的記載：
職業暴露。 顯然，涉及氟化物的行業中的工人處於非常危險的境地。
比不在該行業工作的人吸入氟化物的風險更高； 然而工業化
使用還會通過各種接觸影響普通公民的呼吸系統
路線。

吸入氟化氫是雙重證據的職業危害的一個典型例子
和非職業健康風險。 氟化氫用於製造製冷劑、除草劑、
藥品、高辛烷值汽油、鋁、塑料、電氣元件、熒光燈
燈泡、蝕刻金屬和玻璃（例如某些電子設備中使用的），
312 也是
作為鈾化學品生產和石英提純。313
疾病控制中心和
預防中心 (CDC) 解釋說，除了工作場所的暴露之外，非職業性暴露
零售場所和涉及氟化氫的愛好也可能發生接觸氟化氫的情況
用該物質製成的物品，以及接觸化學恐怖主義的罕見事件
代理.314

氟化氫對健康的影響會損害多個不同的器官，包括
與呼吸系統有關。 吸入化學物質會損害肺組織並導致
肺部腫脹和積液（肺水腫）315
高水平接觸氟化氫會因肺部積聚而導致死亡，316 而長期、低水平接觸氟化氫會導致死亡。
吸入會引起鼻子、喉嚨和肺部的刺激和充血。317
嚴格從職業角度來看，鋁工業一直是一系列主題
氟化物對工人呼吸系統影響的調查。 證據來自
一系列研究表明鋁廠工人與接觸
氟化物和呼吸系統影響，例如肺氣腫、支氣管炎和肺功能減弱
函數.318

第6.7節：消化系統

攝入後，包括通過氟化水攝入，氟化物會被胃腸吸收
系統的半衰期為 30 分鐘。 319
吸收的氟化物量取決於
根據鈣水平，較高濃度的鈣會降低胃腸道
吸收。
320 321
此外，根據美國研究所 2015 年發表的研究
化學工程師，氟化物在胃腸道系統中的相互作用“導致形成
氫氟[HF]酸與胃中存在的鹽酸[HCL]酸反應。 存在
具有高度腐蝕性，由此形成的氫氟酸會破壞胃和腸道內壁
微絨毛喪失。”322

與氟化物對胃腸道影響相關的另一個研究領域是意外的氟化物
攝入牙膏。 2011年，毒物控制中心接到21,513個相關電話
過量使用氟化牙膏323
受影響的人數可能
然而，要高得多。 人們擔心一些胃腸道症狀
正如研究人員在 1997 年解釋的那樣，可能不容易被認為與氟化物攝入有關：

父母或看護者可能沒有註意到與輕度氟化物中毒相關的症狀
或者可能將他們歸因於絞痛或胃腸炎，特別是如果他們沒有看到孩子
攝入氟化物。 同樣，由於輕度至中度的非特異性
症狀，醫生的鑑別診斷不太可能包括氟化物中毒
無氟化物攝入史。324

消化系統的其他區域也受到氟化物的影響。 例如，
2006 年 NRC 報告呼籲提供有關氟化物對肝臟影響的更多信息：“有可能
終生每天從含有 5 mg/L 氟化物的飲用水中攝入 10-4 mg 可能會
事實證明對肝臟有長期影響，這應該在未來進行研究
流行病學研究。”325 再舉一個例子，含氟牙膏可能會引起口腔炎，例如
某些人出現口腔潰瘍和口腔潰瘍。 第326章

第6.8節：免疫系統

免疫系統是身體的另一個可能受到氟化物影響的部分。 一個
重要的考慮因素是免疫細胞在骨髓中發育，因此氟化物的作用
對免疫系統的影響可能與骨骼系統中氟化物的普遍存在有關。 2006年
NRC 報告詳細闡述了這種情況：

然而，居住在人工氟化社區或社區的患者
飲用水天然氟化物含量為 4 毫克/升的社區均已
骨骼系統中積累了氟化物，並且氟化物含量可能非常高
濃度在他們的骨骼中。 骨髓是免疫細胞發育的地方，
可能會影響體液免疫和對外來化學物質抗體的產生。327

對氟化物過敏和超敏反應是與免疫相關的另一個風險因素
系統。 1950 世紀 1960 年代、1970 年代和 XNUMX 年代發表的研究表明，有些人
對氟化物過敏。328 有趣的是，1967 年發表的研究作者指出
儘管有些人仍然質疑牙膏​​和“維生素”中的氟化物可能會導致
敏感性，其出版物中提出的病例報告證實，過敏反應
氟化物確實存在。329 最近的研究證實了這一事實。 330

第6.9節：外皮系統

氟化物還會影響外皮系統，該系統由皮膚、外分泌腺、
頭髮和指甲。 特別是，與氟化物（包括牙膏中使用的氟化物）的反應
與痤瘡和其他皮膚病有關。331 332 333
此外，還有可能危及生命
氟皮病是由對氟的過敏反應引起的，334

這種類型的皮疹（鹵皮病）與使用藥物的患者有關
氟化牙科產品335
此外，頭髮和指甲已被研究作為生物標誌物
氟化物暴露。
336
剪下的指甲能夠證明長期接觸氟化物337
和牙膏接觸，338 並使用指甲中的氟化物濃度來識別兒童
已對有氟斑牙風險的人進行了檢查。339

第 6.10 節：氟化物毒性

首例大規模氟工業中毒事件涉及
1930 世紀 XNUMX 年代的比利時默茲河谷。 該工業化地區的霧和其他條件
導致 60 人死亡和數千人患病。 此後有證據表明相關
這些傷亡是由附近工廠釋放的氟造成的。340

1948年，賓夕法尼亞州多諾拉發生了另一起工業中毒事件，原因是大霧和
逆溫。 在這種情況下，鋅、鋼、電線和釘子會釋放出氣體
鍍鋅行業疑似造成20人死亡、XNUMX人死亡
因氟化物中毒而生病。341

1974 年，美國發生了一種牙科產品氟化物中毒事件，當時進行了為期三年的調查。
布魯克林老男孩因牙科凝膠中氟化物過量而死亡。 紐約時報記者
《泰晤士報》這樣描述這一事件：“根據拿騷縣毒理學家傑西·比丹塞特 (Jesse Bidanset) 博士的說法，
William 攝入了 45 立方厘米的 2% 氟化亞錫溶液，是三倍量
足以致命。”342

美國近期發生多起氟化物中毒大案引起關注
幾十年來，例如 1992 年阿拉斯加胡珀灣因供水中氟化物含量過高而爆發的疫情343，以及 2015 年佛羅里達州一家人因硫酰氯中毒而發生的事件
他們家中用於白蟻處理的氟化物。344

雖然上面提供的例子是急性（高劑量、短期）中毒病例，但慢性中毒病例
還必須考慮（低劑量、長期）中毒。 至少有關氟化物的信息
中毒的出現有助於更好地理解這個問題。 工作中
2015 年發表的研究人員回顧了以下事實：氟化物毒性的第一個跡像是牙齒
氟中毒，並且氟化物是一種已知的酶干擾物。345
此外，發表在
2012 年詳細介紹了氟化物毒性對細胞的危害：“它會激活
幾乎所有已知的細胞內信號傳導途徑，包括 G 蛋白依賴性途徑，
半胱天冬酶、線粒體和死亡受體相關機制，以及觸發一系列
代謝和轉錄改變，包括幾種與細胞凋亡相關的表達
基因，最終導致細胞死亡。”346

2005 年的一項研究探討了更廣泛地認識氟化物毒性的緊迫性
題為“氟化物中毒：隱藏的拼圖”的出版物。 作者菲利斯·J.
Mullenix 博士是這篇文章的開頭，該文章的部分內容是在美國科學院發表的
毒理學研討會，警告：“氟化物中毒的神秘描述歷史
醫學文獻中的這一事實使其成為最容易被誤解、誤診、
並歪曲了當今美國的健康問題。”347

由於氟斑牙發病率增加和氟化物接觸源增加，公共衛生服務 (PHS) 將 0.7 年每升 1.2 至 1962348 毫克的氟化物建議水平降低至 0.7 年每升 2015.349 毫克。1940 需要提前更新確定氟化物水平極為緊迫，因為自XNUMX 世紀XNUMX 年代首次引入社區水氟化以來，美國人的氟化物暴露量明顯激增。

本文件第 2 節中提供的表 3 有助於確定有多少氟化物暴露源與現代消費者相關。 同樣，本文件第 4 節中提供的氟化物歷史有助於有力地證明過去 75 年開發的含氟化物產品的數量。 此外，本文件第 6 節中提供的氟化物對健康的影響提供了有關氟化物暴露對人體所有系統造成的損害的詳細信息。 當結合氟化物的歷史、來源和健康影響來看時，本節中描述的暴露水平的不確定性提供了對人類健康潛在危害的壓倒性證據。

第 7.1 節：氟化物暴露限值和建議

一般來說，氟化物的最佳暴露量被定義為每公斤體重0.05 至0.07 毫克氟化物。350 然而，這一水平因未能直接評估氟化物的攝入量與牙病的發生或嚴重程度之間的關係而受到批評。齲齒和/或氟斑牙。 351 為了詳細說明，愛荷華大學的研究人員在2009 年的一項縱向研究中指出，這一攝入水平缺乏科學證據，並得出結論：“鑑於齲齒/氟斑牙組之間在平均氟化物攝入量和氟斑牙攝入量方面存在重疊，個體氟化物攝入量存在極大差異，強烈推薦“最佳”氟化物攝入量是有問題的。”352

鑑於這種差異，以及既定水平直接影響消費者接觸氟化物的量這一事實，有必要評估氟化物接觸的一些既定限值和建議。 雖然本文件第 5 節提供了氟化物法規的詳細說明，但其他政府團體發布的建議也很重要。 比較法規和建議有助於舉例說明建立級別、執行級別、利用它們來保護所有個人以及將它們應用到日常生活中的複雜性。 為了說明這一點，表 3 比較了公共衛生服務 (PHS) 的建議、醫學研究所 (IOM) 的建議以及環境保護局 (EPA) 的法規。

表 3：PHS 建議、IOM 建議和 EPA 關於氟化物攝入量的規定的比較

氟化物水平類型具體氟化物建議
/ 規定		信息來源
& 註釋
預防齲齒飲用水中氟化物濃度的建議0.7 毫克/升美國公共衛生服務 (PHS)353

這是一項不可執行的建議。
膳食參考攝入量：氟化物的耐受攝入量上限0-6 個月的嬰兒。 0.7毫克/天
6-12 個月的嬰兒。 0.9毫克/天
1-3歲兒童 1.3 mg/d
4-8歲兒童 2.2 mg/d
男性 9->70 歲 10 毫克/天
女性 9->70 歲* 10 毫克/天
（*包括懷孕期和哺乳期）		食品與營養委員會、醫學研究所 (IOM)、
國家科學院354

這是一項不可執行的建議。
膳食參考攝入量：推薦膳食攝入量和充足攝入量0-6 個月的嬰兒。 0.01毫克/天
6-12 個月的嬰兒。 0.5毫克/天
1-3歲兒童 0.7 mg/d
4-8歲兒童 1.0 mg/d
男性 9-13 歲 2.0 mg/d
男性 14-18 歲 3.0 mg/d
男性 19->70 歲 4.0 毫克/天
9-13歲女性 2.0 mg/d
女性 14->70 歲* 3.0 毫克/天
（*包括懷孕期和哺乳期）		食品與營養委員會、醫學研究所 (IOM)、
國家科學院355

這是一項不可執行的建議。
公共供水系統中氟化物的最大污染水平 (MCL)4.0 毫克/升美國環境保護署（EPA）356

這是一項可執行的規定。
公共供水系統中氟化物的最大污染物水平目標 (MCLG)4.0 毫克/升美國環境保護署（EPA）357

這是一項不可強制執行的規定。
公共供水系統氟化物最大污染物水平 (SMCL) 二級標準2.0 毫克/升美國環境保護署（EPA）358

這是一項不可強制執行的規定。

通過解釋上面選定的例子，很明顯，食品和水中氟化物的限制和建議差異很大，在目前的狀態下，消費者幾乎不可能將其融入日常生活中。 同樣明顯的是，這些水平沒有考慮大量其他氟化物暴露。 這意味著消費者依賴政策制定者根據準確數據制定可執行的法規來保護他們。 一個問題是，氟化物暴露的集體來源或單一來源都不存在準確的數據。 另一個問題是氟化物對每個人的影響不同。

第 7.2 節：多種暴露源

了解所有來源的氟化物暴露水平至關重要，因為水和食物中氟化物的建議攝入量應基於這些常見的多次暴露。 然而，很明顯，這些水平並非基於集體暴露，因為本文件的作者無法找到包含本文件第 2 節表 3 中確定的所有來源的綜合暴露水平估計值的單一研究或研究文章。立場文件。

2006 年國家研究委員會 (NRC) 報告提出了評估多種來源的氟化物暴露水平的概念，該報告承認考慮所有來源和個體差異存在困難。 359 然而，NRC 作者試圖計算農藥/農藥的綜合暴露量。空氣、食品、牙膏和飲用水。360 雖然這些計算不包括其他牙科材料、藥品和其他消費品的暴露，但NRC 仍然建議降低氟化物的MCLG，361 但尚未實現。

美國牙科協會 (ADA) 是一個貿易團體而非政府實體，它建議應考慮集體暴露源。 特別是，他們建議研究應該“單獨和組合地估計所有來源的氟化物總攝入量。”362此外，在一篇關於氟化物使用的文章中
對於“補充劑”（給患者（通常是兒童）的處方藥，含有額外的氟化物），ADA 提到應評估所有氟化物來源，並且“患者接觸多種水源可能會使正確的處方變得複雜。 ”363

在美國進行的幾項研究提供了有關多次接觸氟化物的數據，以及對當前情況的警告。 伊利諾伊大學芝加哥分校的研究人員於2005 年發表的一項研究評估了兒童通過飲用水、飲料、牛奶、食物、氟化物“補充劑”、吞嚥牙膏和攝入土壤所接觸的氟化物。 364 他們發現合理的最大接觸量估計超出了可耐受攝入量上限，並得出結論：“一些兒童可能有患氟中毒的風險。”365

此外，愛荷華大學的研究人員於2015 年發表的一項研究考慮了水、牙膏、氟化物“補充劑”和食品的暴露情況。366 他們發現存在相當大的個體差異，並提供的數據顯示一些兒童超出了最佳範圍。 他們特別指出：“因此，家長或臨床醫生是否能夠充分跟踪兒童的氟化物攝入量並將其與推薦水平進行比較，這使得‘最佳’或目標攝入量的概念相對沒有意義。”367

第 7.3 節：個體化反應和易感亞組

將氟化物的通用水平設定為推薦限值也存在問題，因為它沒有考慮個體反應。 雖然建議中有時會考慮年齡、體重和性別，但美國環保署現行的水法規規定了一個適用於所有人的水水平，無論嬰兒和兒童以及他們已知的氟化物暴露易感性如何。 這種“一劑適合所有人”的水平也無法解決氟化物過敏、368 遺傳因素、369 370 371 營養缺乏、372 以及已知與氟化物暴露相關的其他個性化因素。

NRC 在 2006 年的出版物中多次承認了這種對氟化物的個體化反應，373 並且其他研究也證實了這一現實。 例如，尿液pH 值、飲食、藥物的存在和其他因素已被確定為與尿液中排泄的氟化物量相關。374 另一個例子，非哺乳嬰兒的氟化物暴露量估計是其2.8-3.4 倍。 375 NRC 進一步確定，某些亞組的飲水量與任何類型的假設平均水平相差很大：

這些亞組包括活動水平較高的人群（例如運動員、體力要求較高的工人、軍人）； 生活在非常炎熱或乾燥氣候下的人們，尤其是戶外工作者； 孕婦或哺乳期婦女； 以及患有影響水攝入量的健康狀況的人。 此類健康狀況包括糖尿病，尤其是未經治療或控制不佳的情況； 水和鈉代謝紊亂，例如尿崩症； 腎臟問題導致氟化物清除率降低； 以及需要快速補液的短期病症，例如胃腸道不適或食物中毒。376

考慮到美國的糖尿病發病率正在上升，超過 9%（29 萬）的美國人受到影響，377 這一特定亞組尤其需要考慮。 此外，當添加到上述 NRC 報告中提到的其他亞組（包括嬰兒和兒童）時，很明顯，數億美國人面臨著當前社區飲用水中添加的氟化物水平的風險。

美國牙科協會 (ADA) 是一個提倡水氟化的貿易組織，378 也認識到氟化物攝入量存在個體差異的問題。 他們建議進行研究“識別生物標誌物（即不同的生物指標）作為直接氟化物攝入量測量的替代方案，使臨床醫生能夠估計一個人的氟化物攝入量和體內氟化物的含量。 ”379

ADA 的其他評論提供了與氟化物攝入相關的個體化反應的更多見解。 ADA 建議“進行氟化物的代謝研究，以確定環境、生理和病理條件對氟化物的藥代動力學、平衡和作用的影響。”380 也許最值得注意的是，ADA 還承認了以下易感人群：嬰兒。 關於嬰兒接觸嬰兒配方奶粉中使用的氟化水的問題，ADA 建議遵循美國兒科學會指南，除非有禁忌，否則應完全母乳喂養直至孩子 12 個月大，並持續至 381 個月。 XNUMX

雖然建議純母乳喂養嬰兒確實可以保護他們接觸氟化物，但對於當今的許多美國女性來說，這根本不切實際。 2008 年《兒科》雜誌上發表的一項研究的作者報告稱，只有 50% 的女性在 24 個月時繼續母乳喂養，只有 12% 的女性在 382 個月時繼續母乳喂養。 XNUMX

這些統計數據意味著，由於嬰兒配方奶粉與氟化水混合，數以百萬計的嬰兒由於體重輕、體型小且身體正在發育，肯定超過了氟化物的最佳攝入水平。 Hardy Limeback 博士、DDS 是 2006 年國家研究委員會 (NRC) 氟化物毒性小組成員、加拿大牙科研究協會前主席，他闡述道：“新生嬰兒的大腦尚未發育成熟，接觸氟化物會導致疑似神經毒素，應避免。”383

第 7.4 節：水和食物

氟化水，包括其直接飲用以及在其他飲料和食品製備中的使用，通常被認為是美國人接觸氟化物的主要來源。 美國公共衛生服務署(PHS) 估計，生活在水中氟化物濃度為1.0 毫克/升的地區的成年人，平均膳食氟化物攝入量（包括水）為1.4 至3.4 毫克/天（0.02-0.048 毫克/千克）氟化物攝入量為 0.03 至 0.06 毫克/公斤/天。384 此外，美國疾病控制與預防中心 (CDC) 報告稱，水和加工飲料佔人體氟化物攝入量的 75%。第385章

2006 年 NRC 報告得出了類似的結論。 作者估計了與農藥/空氣、背景食物和牙膏相比，水所造成的總氟化物暴露量的多少，他們寫道：“假設所有飲用水源（自來水和非自來水）都含有相同的氟化物濃度並使用EPA 默認飲用水攝入率，飲用水貢獻率為67 mg/L 時的92-1%、80 mg/L 時的96-2% 和89 mg/L 時的98-4%。” 386然而，NRC 估計運動員、工人和糖尿病患者的氟化水攝入率較高。 387

然而，需要重申的是，添加到水中的氟化物不僅僅通過飲用自來水被吸收。 這些水還用於種植農作物、飼養牲畜（和家養寵物）、準備食物和洗澡。 它還用於製造其他飲料，因此，嬰兒配方奶粉和商業飲料（例如果汁和軟飲料）中記錄了高含量的氟化物。388酒精飲料（尤其是葡萄酒）中也記錄了高含量的氟化物和啤酒。389 390

在2006 年NRC 報告中提供的暴露估計中，食品中的氟化物一直被列為僅次於水的第二大來源。391 人類活動可能導致食品中氟化物含量增加，特別是通過食品製備以及使用殺蟲劑和化肥。 392 葡萄和葡萄產品中氟化物含量很高。 393 據報導，由於使用含氟水、飼料和土壤飼養的牲畜，牛奶中也含有氟化物，394 以及加工過的雞肉395（可能是由於機械剔骨，導致肉中留下皮膚和骨頭顆粒。） 396

關於氟化物攝入量的一個基本問題是，攝入多少氟化物是有害的。 凱斯西儲大學凱爾·弗魯格 (Kyle Fluegge) 博士於 2016 年發表了一項關於水氟化的研究，該研究在 22 年至 2005 年期間在 2010 個州的縣級進行了研究。 Fluegge 博士報告說，他的研究結果表明，“縣平均氟化物添加量增加1 毫克，顯著正向預測每0.23 人中年齡調整糖尿病發病率增加1,000 人(P < 0.001)，並且年齡調整糖尿病發病率增加0.17%患病率百分比（P < 0.001）。”397 這使他合理地得出結論，社區水氟化與糖尿病的流行病學結果相關。 其他研究也得出了同樣令人擔憂的結果。 2011 年發表的一項研究發現，血清中氟化物含量為0.05 至0.08 mg/L 的兒童，與其他兒童相比，智商下降4.2。398 同時，2015 年發表的一項研究發現，尿氟化物水平在0.7 和1.5 毫克/升，399 以及2015 年發表的另一項研究將氟化物濃度> 0.7 毫克/升與甲狀腺功能亢進聯繫起來。 400 其他研究已確定水中氟化物在目前認為安全的水平下對健康造成的威脅。 401

第 7.5 節：化肥、農藥和其他工業排放

接觸化肥和農藥會對健康造成嚴重影響。 例如，有毒物質行動中心解釋說：“農藥與多種人類健康危害有關，從頭痛和噁心等短期影響，到癌症、生殖傷害和內分泌干擾等慢性影響。 ”402 科學研究還發現，接觸殺蟲劑與抗生素耐藥性403 和智商下降有關。 404

氟化物是磷肥和某些類型農藥的成分。 使用這些含氟產品，除了用氟化水灌溉和工業氟化物排放外，還可以提高表土中的氟化物含量。405這意味著人類可以主要和次要地接觸化肥和農藥中的氟化物。 ：初次接觸可能是由於在使用該產品的特定地理區域中排放的最初污染而發生的，二次接觸可能是由於對該地區飼養的牲畜以及受到污染的地區的水帶來的污染而發生的來自土壤。

因此，很明顯，農藥和化肥佔氟化物總暴露量的很大一部分。 這些水平根據具體產品和個人暴露情況而有所不同，但在2006 年NRC 報告中，僅對兩種農藥的膳食氟化物暴露水平進行了檢查，結果發現：“在估計暴露量的假設下，農藥和氟化物在食品中的貢獻對於所有人群，自來水中4 毫克/升的空氣污染程度在10% 到1% 之間，自來水中3 毫克/升空氣污染程度在7-2% 範圍內，自來水中1 毫克/升空氣污染程度在5-4% 範圍內。”406此外，由於對這些暴露危險的擔憂，美國環保署於2011,407 年提議取消農藥中的所有氟化物耐受量，408 儘管該提議後來被推翻。 第XNUMX章

與此同時，環境受到其他來源釋放的氟化物的污染，這些釋放同樣會影響附近的水、土壤、空氣、食物和人類。 氟化物的工業排放可能來自電力公司和其他行業的煤炭燃燒。409 精煉廠和金屬礦石冶煉廠、410 鋁生產廠、磷肥廠、化學生產設施、鋼廠、鎂廠以及磚瓦廠也可能產生氟化物的排放。結構粘土製造商411以及銅和鎳生產商、磷酸鹽礦石加工商、玻璃製造商和陶瓷製造商。412對這些工業活動產生的氟化物暴露的擔憂，特別是與其他暴露相結合時，研究人員在2014年表示： “需要加強工業安全措施，以減少氟化物不道德地排放到環境中。”413

第 7.6 節：家用牙科產品

家庭使用的牙科產品中的氟化物同樣會導致總體暴露水平。 這些水平非常顯著，並且由於使用頻率和數量以及個人反應而因人而異。 然而，它們不僅因所使用的產品類型而異，而且因所用產品的特定品牌而異。 更複雜的是，這些產品含有不同類型的氟化物，普通消費者不知道標籤上列出的濃度的實際含義。 此外，大多數對這些產品進行的研究都涉及兒童，甚至疾病控制和預防中心 (CDC) 也解釋說，缺乏涉及成人接觸牙膏、漱口水和其他產品的研究。 414

牙膏中添加的氟化物可以是氟化鈉(NaF)、單氟磷酸鈉(Na2FPO3)、氟化亞錫（氟化錫，SnF2）或各種胺的形式。415 家用牙膏通常含有850 至1,500 ppm氟化物， 416 而在辦公室清潔牙齒時使用的潔牙膏通常含有4,000 至20,000 ppm 氟化物。417 眾所周知，使用氟化牙膏刷牙會使唾液中的氟化物濃度提高100 至1,000 倍，效果可持續一到兩個小時。 418 美國FDA 要求牙膏標籤採用具體措辭，包括對兒童的嚴格警告。419

然而，儘管有這些標籤和使用說明，研究表明牙膏對兒童每日氟化物攝入量有顯著貢獻。420部分原因是吞嚥牙膏，2014 年發表的一項研究證實，所需標籤使用小字體（通常放置在管子的背面）、故意添加類似食品的調味劑以及兒童牙膏的銷售方式都加劇了這種危害。421 雖然CDC 承認牙膏的過度消費與兒童的健康風險有關，但來自兒童牙膏的研究人員新澤西州威廉帕特森大學指出，“過度消費”不存在明確的定義。422

一些研究甚至表明，由於吞嚥，牙膏可能比水攝入更多的氟化物。 423 鑑於兒童從牙膏和其他來源中大量接觸氟化物，芝加哥伊利諾伊大學的研究人員得出結論：他們的發現提出了“關於美國市政供水是否需要持續氟化的問題。”424

漱口水（和漱口水）也會導致總體氟化物暴露。 漱口水可能含有氟化鈉 (NaF) 或酸化氟化磷酸鹽 (APF)，425，而漱口水的 0.05% 氟化鈉溶液含有 225 ppm 的氟化物。 與牙膏一樣，意外吞嚥這種牙科產品可能會導致氟化物攝入量更高。

氟化牙線是另一種導致總體氟化物暴露的產品。 添加氟化物的牙線（最常報告為0.15mgF/m）426 會將氟化物釋放到牙釉質427 中，其含量高於漱口水。428 據記錄，使用牙線後至少30 分鐘，唾液中的氟化物含量會升高，429 但與其他方法一樣， -櫃檯牙科產品中，多種因素會影響氟化物的釋放。 瑞典哥德堡大學2008 年發表的研究指出，唾液（流速和體積）、個體內部和個體之間的環境以及產品之間的差異都會影響牙線、氟化牙籤和牙間刷中氟化物的釋放。 430此外，牙線可以
含有全氟化合物形式的氟化物，2012 年 Springer 出版物確定 5.81 ng/g 液體為全氟羧酸的最大濃度
(PFCA) 用於牙線和牙菌斑去除劑中。431

許多消費者每天結合使用牙膏、漱口水和牙線，因此，在估計總體攝入量時，這些氟化物暴露的多種途徑更加相關。 除了這些非處方牙科產品外，牙科診所使用的一些材料可能會導致數百萬美國人接觸更高的氟化物水平。
第 7.7 節：牙科診所使用的牙科產品

在科學文獻中，即使不是重大空白，也存在很大的差距，其中包括牙科診所管理的程序和產品中氟化物的釋放，作為氟化物總體攝入量的一部分。 部分原因可能是由於試圖評估這些產品的單一暴露量的研究表明，建立任何類型的平均釋放率實際上是不可能的。

這種情況的一個主要例子是使用牙科“修復”材料，用於填充蛀牙。 由於 92% 20 至 64 歲的成年人的恆牙患有齲齒，432 而且這些產品也用於兒童，因此考慮用於填充蛀牙的氟化材料對於數億美國人至關重要。 許多填充材料選項都含有氟化物，包括所有玻璃離子水門汀、433 所有樹脂改性玻璃離子水門汀、434 所有玻璃離子水門汀、435 所有多元酸改性複合材料（複合體）、436 某些類型的複合材料、437 以及某些類型的複合材料。牙科汞汞齊。438 含氟玻璃離子水門汀、樹脂改性玻璃離子水門汀和多元酸改性複合樹脂（複合體）水門汀也用於正畸帶狀水門汀。439

一般而言，複合材料和汞齊填充材料釋放的氟化物含量比玻璃離聚物基材料低得多。440 玻璃離聚物和樹脂改性玻璃離聚物釋放氟化物的“初始爆發”，然後長期釋放較低含量的氟化物.441 吉奧聚合物和復合聚合物，以及含氟複合材料和汞合金也會出現長期累積排放。442 為了正確看待這些排放，瑞典的一項研究表明，玻璃離聚物水泥中的氟化物濃度約為2-3 15 分鐘後為ppm，3 分鐘後為5-45 ppm，15 小時內為21-2 ppm，前12 天內每毫升玻璃水泥含有100-443 毫克氟化物。 XNUMX

然而，與其他氟化物產品一樣，氟化物釋放速率受到多種因素的影響。 其中一些變量包括用於儲存的介質、儲存溶液的變化率以及唾液、菌斑和薄膜形成的成分和 pH 值。 444 其他可能影響填充材料中氟化物釋放速率的因素包括水泥基體、孔隙率和填充材料的成分，例如類型、用量、粒度和矽烷處理。445

更複雜的是，這些牙科材料旨在“補充”其氟化物釋放能力，從而增加氟化物的釋放量。 氟化物釋放量的增加是由於這些材料被構造為可重新填充的氟化物儲存器而開始的。 因此，通過使用另一種含氟產品，例如凝膠、清漆或漱口水，材料可以保留更多的氟化物，然後隨著時間的推移釋放出更多的氟化物。 玻璃離聚物和復合體因其充電效果而廣為人知，但許多變量會影響這種機制，例如材料的成分和材料的壽命，446 除了充電頻率和用於充電的試劑類型之外。充電.447

儘管影響牙科器械中氟化物釋放速率的因素有很多，但人們已經嘗試建立這些產品的氟化物釋放曲線。 結果是研究人員進行了大量的測量和估計。 比利時的研究人員在2001 年寫道：“然而，除非我們比較不同類型的材料（傳統或樹脂改性的玻璃離聚物、多元酸改性的樹脂複合材料和樹脂複合材料），否則不可能將材料的氟化物釋放量關聯起來。同一製造商。”448

牙科診所使用的其他材料的氟化物濃度和釋放水平也同樣波動。 目前，市場上有超過 30 種氟化物清漆產品，使用時通常在每年兩次看牙醫時塗在牙齒上。 這些產品具有不同的成分和輸送系統449，且因品牌而異。 450 通常，清漆含有 2.26% (22,600 ppm) 氟化鈉或 0.1% (1,000 ppm) 二氟矽烷。 451

凝膠和泡沫也可以在牙醫診所使用，有時甚至可以在家裡使用。 牙醫診所使用的凝膠和泡沫通常呈酸性，可能含有1.23% (12,300 ppm) 酸化磷酸氟化物或0.9% (9,040 ppm) 氟化鈉。452 家用凝膠和泡沫可能含有0.5% (5,000 ppm) 氟化鈉或 0.15% (1,000 ppm) 氟化亞錫。453 在塗抹凝膠之前刷牙和使用牙線可能會導致牙釉質中保留較高水平的氟化物。454

氟化二胺銀現在也用於牙科手術，美國使用的品牌含有5.0-5.9% 的氟化物。455 這是一種相對較新的手術，於2014 年獲得FDA 批准，用於治療牙齒敏感，但不治療齲齒。456人們對氟化二胺銀的風險提出了質疑，因為氟化銀可以使牙齒永久染黑。457 458 此外，在2015 年發表的一項隨機對照試驗中，研究人員得出結論：“由於作者沒有提供足夠的安全信息，因此存在一些揮之不去的擔憂。製劑或對兒童的潛在毒性水平，但它為未來的研究提供了基礎。”459

第 7.8 節：藥品（包括補充劑）

據估計，20-30% 的藥物化合物含有氟。460 氟用於麻醉劑、抗生素、抗癌和抗炎劑、精神藥物等藥物，461 以及許多其他應用。 一些最流行的含氟藥物包括百憂解和立普妥，以及氟喹諾酮家族（環丙沙星[以Ciprobay 銷售]、462 吉米沙星[以Factive 銷售]、左氧氟沙星[以Levaquin 銷售]、莫西沙星[以Avelox 銷售]、諾氟沙星[以Noroxin 的名義銷售] 和氧氟沙星[以Floxin 和通用氧氟沙星的名義銷售])。463 氟化化合物芬氟拉明(fen-phen ) 也被用作抗肥胖藥物多年，464 但已從市場上撤出1997 年，因為它與心臟瓣膜問題有關。465

接觸這些藥物導致組織中氟化物積聚是喹諾酮軟骨毒性的潛在罪魁禍首之一，466 氟喹諾酮類藥物因其嚴重的健康風險而受到媒體關注。 據報導，氟喹諾酮類藥物的副作用包括視網膜脫離、腎衰竭、抑鬱、精神病性反應和肌腱炎。 467 在2012 年《紐約時報》發表的一篇有關這一頗具爭議的藥物家族的文章中，作家Jane E. Brody 透露，已經有2,000 多起訴訟被提起。 468 2016 年，FDA 承認氟喹諾酮類藥物引起“致殘和潛在的永久性副作用”，並建議僅在患者沒有其他治療選擇時才使用這些藥物，因為風險大於益處。 469

任何類型的氟化藥物都可能發生脫氟，除其他風險外，研究人員在 2004 年的一篇評論中得出結論：“沒有人能夠負責任地預測服用氟化化合物後人體會發生什麼。 因此，包括新生兒、嬰兒、兒童和病人在內的大量人群成為藥理學和臨床研究的對象。”470

就總體氟化物暴露水平而言，必須考慮另一種主要類型的處方藥。 許多牙醫會開出氟化物片劑、滴劑、含片和漱口水，這些通常被稱為氟化物“補充劑”或“維生素”。 這些產品含有 0.25、0.5 或 1.0 毫克氟化物471，並且 FDA 未批准它們對於預防齲齒是安全有效的。472

這些氟化物“補充劑”的危險已經很清楚了。 1999 年出版物的作者警告說：“因此，在美國，嬰幼兒攝入氟化物補充劑以達到預防萌芽的效果，現在帶來的風險大於益處。”473 同樣，2006 年 NRC 報告也確定了年齡對於這些產品，應考慮風險因素、攝入其他來源的氟化物、不當使用以及其他考慮因素。474 NRC 報告進一步包括統計數據：“所有12 歲以下服用氟化物補充劑的兒童（假設水氟化物含量低）將達到或超過 0.05-0.07 毫克/公斤/天。”475

然而，儘管人們不斷重複對氟化物“補充劑”的擔憂，但牙醫仍然開出這些產品，消費者（尤其是兒童）也經常使用這些產品，476。 例如，2011 年發表的 Cochrane Collaboration 綜述的研究人員建議：“沒有關於 6 歲以下兒童補充氟化物相關不良反應的數據。 因此，對於幼兒來說，補充氟化物的益處/風險之比是未知的。”477 此外，2015 年，科學家對牙膏和氟化物補充劑中的氟化物進行了分析，寫道：“考慮到氟化物的毒性，更嚴格地控​​制氟化物含量建議用於口腔衛生藥品。”478

第 7.9 節：全氟化合物

2015 年，來自200 個國家的38 多名科學家簽署了《馬德里聲明》479，這是一份以研究為基礎的呼籲，呼籲各國政府、科學家和製造商採取行動，以解決簽署者對“生產和向環境中排放越來越多的污染物”的擔憂。多氟烷基物質和全氟烷基物質(PFAS) 的數量。”480 由全氟化合物(PFC) 製成的產品包括地毯和衣服的保護塗層（例如防污或防水織物）、油漆、化妝品、殺蟲劑、不粘塗層炊具塗料，以及防油防潮的紙張塗料，481 以及皮革、紙張和紙板，482 甲板污漬，483 以及各種其他消費品。

在 2012 年發表的研究中，飲食攝入被確定為全氟化合物 (PFC) 暴露的主要來源，484 並且其他科學研究也支持了這一說法。 在2008 年發表的一篇文章中，研究人員指出，在北美和歐洲，受污染的食品（包括飲用水）是全氟辛烷磺酸（PFOS）和全氟辛酸（PFOA）最重要的暴露途徑。 485研究人員還得出結論，兒童由於體重較小，攝入劑量增加，他們為普通消費者提供了以下統計數據：“我們發現北美和歐洲消費者可能會經歷普遍存在的PFOS 和PFOA 長期攝入劑量，範圍為3 至每天每公斤體重 220 納克（納克/公斤（體重）/天）和 1 至 130 納克/公斤（體重）/天。”486

2012 年出版的《環境化學手冊》中有一章探討了其他一些常見的 PFC 暴露。 特別是，提供的數據表明，與其他含PFC 的產品相比，商用地毯護理液、家用地毯和織物護理液和泡沫、以及經過處理的地板蠟和石材/木材密封劑的PFC 濃度較高。 487作者還指出消費品中 PFC 的確切成分通常是保密的，並且有關這些成分的知識“非常有限”。488

第 7.10 節：氟化物與其他化學品的相互作用

多種化學物質在人體內相互作用導致健康不良的概念現在應該成為現代醫學實踐所需的基本理解。 研究人員 Jack Schubert、E. Joan Riley 和 Sylvanus A. Tyler 在 1978 年發表的一篇科學文章中討論了有毒物質的這一高度相關的方面。考慮到化學品暴露的普遍性，他們指出：兩種或多種物質的不利影響，以評估潛在的職業和環境危害並設定允許的水平。”489

隸屬於一個數據庫的研究人員也報告了研究因接觸各種化學物質而造成的健康後果的必要性，該數據庫追踪了大約 180 種人類疾病或狀況與化學污染物之間的關聯。 在健康與環境合作組織的支持下，該項目的研究人員Sarah Janssen（醫學博士、哲學博士、公共衛生碩士）、Gina Solomon（醫學博士、公共衛生碩士）和Ted Schettler（醫學博士、公共衛生碩士）澄清：

過去 80,000 年來，已有超過 50 種化學品被開發、分配並丟棄到環境中。 其中大多數尚未測試對人類或動物的潛在毒性作用。 其中一些化學物質常見於空氣、水、食物、家庭、工作場所和社區中。 儘管人們可能不完全了解一種化學品的毒性，但對接觸化學品混合物所造成的影響的了解則更不完整。 490

顯然，氟化物與其他化學品的相互作用對於了解暴露水平及其影響至關重要。 雖然無數的相互作用有待檢驗，但已經確定了幾種危險的組合。

氟化鋁暴露是通過攝入氟化物和鋁源而發生的。491 這種氟化物和鋁的協同暴露可能通過水、茶、食物殘渣、嬰兒配方奶粉、含鋁抗酸劑或藥物、除臭劑、化妝品和玻璃器皿而發生。492 作者1999 年發表的一份研究報告描述了這兩種化學物質之間的危險協同作用：“鑑於磷酸鹽在細胞代謝中的普遍存在，以及生態系統中現在發現的活性鋁數量的急劇增加，氟化鋁複合物代表了強大的潛力。對包括人類在內的生物體的危險。”493

科學文獻中也存在牙科產品中與氟化物發生危險相互作用的成分的例子。 1994 年出版物的作者建議，由於腐蝕增加，應避免涉及高氟離子濃度和牙科汞合金填充物的口腔治療。494 同樣，2015 年的出版物發現，某些正畸鋼絲和托槽由於氟化物漱口水而增加了腐蝕程度。495 重要值得注意的是，牙科材料的電偶腐蝕與其他健康影響有關，例如口腔病變，496 以及口腔中的金屬味道、刺激，甚至過敏。 497

此外，氟化物以氫氟矽酸的形式（添加到許多供水系統中以使水氟化）會吸引錳和鉛（這兩種物質都可能存在於某些類型的管道中）。 可能是由於與鉛的親和力，氟化物與兒童較高的血鉛水平有關，498 尤其是少數群體。499 眾所周知，鉛會降低兒童的智商，500 鉛甚至與暴力行為有關。501 502 其他研究支持氟化物與暴力之間的潛在聯繫。503

閱讀前面有關氟化物暴露的第 7 節後，我們可以清楚地看出，在充分確定氟化物暴露的“安全”水平之前，還需要進行多少額外的研究。 然而，證據的缺乏遠遠超出了目前未知的範圍。 關於人類使用氟化物的已知信息，尤其是其所謂的預防齲齒的“益處”，也缺乏證據。

第 8.1 節：缺乏效力

牙膏和其他消費品中添加氟化物是因為據稱它可以減少齲齒。 這種形式氟化物的建議益處與其對牙齒抑制變形鏈球菌細菌呼吸的活性有關，這種細菌將糖和澱粉轉化為溶解牙釉質的粘酸。504特別是氟化物與礦物質成分的相互作用牙齒的組織會產生氟羥基磷灰石（FHAP 或FAP），據說這種作用的結果是增強牙齒的再礦化並減少牙齒的脫礦質。 雖然氟化物的這種機制有科學依據，但也已確定，氟化物主要用於局部減少蛀牙（即用牙刷將氟化物直接擦到牙齒上），而不是全身性（即通過水飲用或攝入氟化物）或其他方式）.505

儘管科學文獻中已經清楚地表達了氟化物的局部益處，但研究同樣對這些益處提出了質疑。 例如，馬薩諸塞大學洛厄爾分校的研究人員在2006 年《循證牙科實踐雜誌》上發表的一篇文章中解釋了與局部使用氟化物相關的幾個爭議。在引用了國家牙科研究所1989 年的一項研究後，發現氟化物的氟化物極少為了了解接受氟化物的兒童和未接受氟化物的兒童之間的差異，作者引用了其他研究，這些研究表明，工業化國家的蛀牙發生率在不使用氟化物的情況下有所下降。 506 作者進一步引用了一些研究，表明氟化物無助於預防窩洞和裂隙腐爛（這是在美國最普遍的蛀牙形式）或預防嬰兒奶瓶蛀牙（在貧困社區中普遍存在）507

另一個例子是，早期用於支持水氟化作為減少齲齒的手段的研究後來被重新審查，並發現了潛在的誤導性數據。 最初，研究中收集的腐爛和填充乳牙（DFT）的減少被解釋為水氟化功效的證據。 然而，John A. Yiamouyiannis 博士隨後的研究表明，水氟化可能會導致牙齒萌出延遲。508這種延遲萌出會導致牙齒數量減少，因此不會出現蛀牙，這意味著 DFT 率較低實際上，這是由於牙齒缺失造成的，而不是所謂的氟化物對齲齒的影響。

科學文獻中的其他例子對氟化物在預防蛀牙方面的用途提出了質疑。 2014 年的一篇評論確認，氟化物的防齲效果依賴於牙釉質中的鈣和鎂，但牙釉質的再礦化過程並不依賴於氟化物。509 2010 年發表的研究指出，“氟化物強化牙齒”的概念不再被認為對與氟化物使用相關的齲齒減少具有臨床意義。 510 此外，研究表明，全身接觸氟化物對牙齒的影響極小（如果有的話），511 512 研究人員還提供了氟斑牙的數據（氟化物毒性的第一個跡象513）在使用氟化水的美國社區中比沒有氟化水的社區中更高。 514

還有其他報告顯示，隨著國家的發展，總人口的蛀牙率上升到 1960 到 515 顆蛀牙、缺失或補牙的峰值（2 年代），然後急劇下降（今天的水平），無論氟化物如何使用。 據推測，加強口腔衛生、獲得預防服務以及提高對糖有害影響的認識是蛀牙明顯減少的原因。 無論原因是什麼，應該指出的是，無論是否全身使用氟化水，蛀牙減少的趨勢都會發生，1955 因此，氟化物以外的因素似乎導致了這種變化。 下面的圖 2005 顯示了 XNUMX 年至 XNUMX 年氟化國家和非氟化國家的蛀牙趨勢。

圖 2：1955-2005 年氟化和未氟化國家的蛀牙趨勢

蛀牙趨勢 氟化物

在做出有關使用氟化物預防齲齒的任何決定時，還需要考慮其他幾個因素。 首先，還應該指出的是，氟化物並不是人類生長和發育的必需成分。516 其次，氟化物已被認為是“已知會導致人類發育性神經毒性”的12 種工業化學品之一。517最後，美國牙科協會 (ADA) 呼籲 2013 年對氟化物作用和影響的機制進行更多研究：

需要對各種局部氟化物進行研究，以確定其在美國當前氟化物暴露水平（即氟化水和氟化牙膏）下使用時的作用機制和防齲效果。 還需要研究使用氟化物誘導阻止或逆轉齲齒進展的策略，以及局部氟化物對牙齒萌出的具體作用。 518

第 8.2 節：缺乏證據

本立場文件通篇提到氟化物對人體系統影響的水平是不可預測的。 然而，需要重申的是，缺乏與氟化物使用相關的證據，因此，表 4 提供了政府、科學和其他相關機構針對與使用氟化產品相關的危險和不確定性發出的嚴格警告的簡短列表。

表 4：按產品/過程和來源分類的氟化物警告的精選引述

參考產品/工藝引號信息來源
牙科用氟化物，包括水氟化“人群中齲齒的患病率與牙釉質中氟化物的濃度並不成反比，牙釉質中氟化物濃度越高，並不一定能更有效地預防齲齒。”
“很少有研究評估含氟牙膏、凝膠、漱口水和牙膏對成年人的有效性。”		疾病控制和預防中心 (CDC)。 Kohn WG、Maas WR、Malvitz DM、Presson SM、Shaddik KK。 在美國使用氟化物預防和控制齲齒的建議。 發病率和死亡率每週報告：建議和報告。 2001 年 17 月 42 日：i-XNUMX。
膳食參考攝入量：推薦膳食攝入量和充足攝入量“總的來說，委員會一致認為，有科學證據表明，在某些條件下，氟化物會削弱骨骼並增加骨折的風險。”國家研究委員會。 飲用水中的氟化物：對 EPA 標準的科學審查。 國家科學院出版社：華盛頓特區，2006 年。
飲用水中的氟化物“飲用水中氟化物的建議最大污染物水平目標 (MCLG) 應為零。”卡頓 RJ。 2006 年美國國家研究委員會報告審查：飲用水中的氟化物。 氟化物。 2006 年 1 月 39 日；3(163)：72-XNUMX。
水氟化“接觸氟化物與齲齒有著複雜的關係，並且由於鈣耗竭和牙釉質發育不全，可能會增加營養不良兒童的齲齒風險......”Peckham S，Awofeso N。水氟化：對攝入氟化物作為公共衛生干預措施的生理影響的嚴格審查。 科學世界雜誌。 2014年26月2014日； XNUMX年。
牙科產品、食品和飲用水中的氟化物“自從 HHS 建議最佳氟化水平以來，氟化牙科產品的使用以及用氟化水製成的食品和飲料的消費量有所增加，許多人現在可能接觸到比預期更多的氟化物。”Tiemann M. 飲用水中的氟化物：氟化和監管問題的回顧。 政府圖書館2013 年 5 月 XNUMX 日。國會研究服務向國會提交的報告。
兒童氟化物攝入量“幾十年來，氟化物的‘最佳’攝入量已被廣泛接受，即每公斤體重 0.05 至 0.07 毫克氟化物，但其科學證據有限。”
“這些發現表明，實現無齲狀態可能與氟化物攝入量關係不大，而氟中毒顯然更依賴於氟化物攝入量。”		Warren JJ、Levy SM、Broffitt B、Cavanaugh JE、Kanellis MJ、Weber-Gasparoni K。利用氟斑牙和齲齒結果考慮最佳氟化物攝入量——一項縱向研究。 公共衛生牙科雜誌。 2009 年 1 月 69 日；2(111):5-XNUMX。
釋放氟化物的牙科修復材料（即牙科填充物）“然而，前瞻性臨床研究尚未證明是否
修復材料釋放氟化物可以顯著降低繼發齲的發生率。”		Wiegand A，Buchalla W，Attin T.氟釋放修復材料綜述——氟釋放和吸收特性、抗菌活性及其對齲齒形成的影響。 牙科材料。2007 年 31 月 23 日；3(343):62-XNUMX。
牙科材料：氟化二胺銀“由於二胺氟化銀對於美國牙科和牙科教育來說是新事物，因此需要標準化的指南、方案和同意書。”
“目前尚不清楚如果 2-3 年後停止治療會發生什麼，需要進行研究。”		Horst JA、Ellenikiotis H、Milgrom PM、加州大學舊金山分校銀齲齒逮捕委員會。 UCSF 使用氟化二胺銀進行齲齒抑制的方案：基本原理、適應症和同意。 加州牙科協會雜誌。 2016 年 44 月；1(16):XNUMX。
牙科用局部氟化物“該小組的水平較低
關於利益的確定性
0.5% 的氟化物糊劑或凝膠用於兒童恆牙和根部齲齒，因為有關這些產品的家庭使用的數據很少。” “需要對以下領域特定產品的有效性和風險進行研究：自用、處方強度、家用氟化物凝膠、牙膏或滴劑； 2%專業應用氟化鈉凝膠； 替代輸送系統，例如泡沫； 氟化物清漆和凝膠的最佳使用頻率； APF 凝膠一分鐘應用； 以及產品組合（家用和專業應用）。”		Weyant RJ、Tracy SL、Anselmo TT、Beltrán-Aguilar ED、Donly KJ、Frese WA、Hujoel PP、Iafolla T、Kohn W、Kumar J、Levy SM。 用於預防齲齒的局部氟化物：更新的臨床建議和支持系統評價的執行摘要。 美國牙科協會雜誌。 2013；144(11)：1279-1291。
氟化物“補充劑”（片劑）“結果之間明顯的分歧表明氟化物片劑的效果有限。”Tomasin L，Pusinanti L，Zerman N.氟化物片劑在預防齲齒中的作用。文獻綜述。 安娜利口腔學。 2015 年 6 月；1(1):XNUMX。
藥品、醫藥中的氟“沒有人能夠負責任地預測服用氟化化合物後人體會發生什麼。”Strunecká A、Patočka J、Connett P. 氟在醫學中的應用。 應用生物醫學雜誌。 2004；2：141-50。
含有多氟烷基物質和全氟烷基物質 (PFAS) 的飲用水“多氟烷基物質和全氟烷基物質 (PFAS) 污染的飲用水對消費者的發育、免疫、代謝和內分泌健康構成風險。”
“……因此，近三分之一的美國人口缺乏有關飲用水 PFAS 暴露的信息。”		胡 XC、安德魯斯 DQ、林斯特羅姆 AB、布魯頓 TA、謝德爾 LA、Grandjean P、洛曼 R、卡里尼昂 CC、布魯姆 A、巴蘭 SA、希金斯 CP。 檢測美國工業場地、軍事消防訓練區和廢水處理廠飲用水中的多聚和全氟烷基物質 (PFAS)。 環境科學與技術快報。 2016年11月XNUMX日
氟化物的職業暴露和氟化物毒性“關於慢性吸入氟化物和氟的影響的未發表信息的回顧
表明當前的職業標準提供的保護不足。”		馬倫尼克斯 PJ. 氟化物中毒：一個隱藏著碎片的謎題。 國際職業與環境健康雜誌。 2005年1月11日；4(404):14-XNUMX
氟和氟化物接觸安全標準審查“如果我們只考慮氟化物對鈣的親和力，我們就會了解氟化物對細胞、器官、腺體和組織造成損害的深遠能力。”Prystupa J. Fluorine——最新文獻綜述。 基於 NRC 和 ATSDR 的氟和氟化物暴露安全標準審查。 毒理學機制和方法。 2011 年 1 月 21 日；2(103):70-XNUMX。

第 8.3 節：缺乏道德規範

關於飲用水和食品中氟化物暴露的另一個主要問題與社區供水中使用的氟化物的生產有關。 根據美國疾病控制與預防中心 (CDC) 的數據，社區水氟化通常使用三種類型的氟化物：

  • 氟矽酸：美國大多數供水系統使用的水基溶液。 氟矽酸也稱為氫氟矽酸鹽、FSA 或 HFS。
  • 氟矽酸：美國大多數供水系統使用的水基溶液。 氟矽酸也稱為氫氟矽酸鹽、FSA 或 HFS。
  • 氟矽酸鈉：一種干燥添加劑，在添加到水中之前溶解在溶液中。氟化鈉：一種干燥添加劑，通常用於小型水系統，在添加到水中之前溶解在溶液中。519

關於這些成分的工業聯繫引起了爭議。 CDC 解釋說，磷礦岩與硫酸一起加熱，可產生用於水氟化的95% 的氟矽酸。520 CDC 進一步解釋說：“由於氟化物產品的供應與磷肥生產相關，因此氟化物產品的生產可以也會根據不利的匯率和肥料出口銷售等因素而波動。”521澳大利亞的一份政府文件更公開地指出，氫氟矽酸、矽氟化鈉和氟化鈉“通常來自磷肥製造商。 ”522安全氟化物接觸的倡導者質疑這種工業聯繫是否符合道德，以及與這些化學品的工業聯繫是否可能導致掩蓋氟化物接觸造成的健康影響。

這種行業參與所產生的一個具體道德問題是，以利潤為導向的團體似乎定義了構成“最佳”循證研究的不斷變化的要求，與此同時，公正的科學變得難以資助、生產、出版、並進行宣傳。 這是因為資助大規模研究可能非常昂貴，但工業實體可以輕鬆負擔得起支持自己的研究人員。 他們還可以花時間檢查報告數據的不同方式（例如省略某些統計數據以獲得更有利的結果），並且他們可以進一步公開支持其活動的研究的任何方面。 不幸的是，歷史表明，如果獨立科學家的工作顯示出工業污染物和污染物造成的危害，企業實體甚至可以騷擾獨立科學家，以此作為結束其工作的手段。

事實上，氟化物研究已經認識到這種不平衡科學的情況。 2014 年《科學世界雜誌》上發表的一篇評論的作者闡述道：“儘管供水人工氟化自推出以來一直是一項頗具爭議的公共衛生策略，但研究人員（其中包括國際知名的科學家和學者）一直發現很難發表批評性的研究成果。學術牙科和公共衛生期刊中關於社區水氟化的文章。”523

此外，利益衝突可能與有關全氟化合物 (PFC) 膳食暴露的研究直接相關。 2012 年發表的一篇文章按國家審查了有關 PFC 食物攝入量的研究。 作者透露，來自美國的數據非常有限，僅包括一些美國學術研究人員在 2010 年發表的一份報告，以及 3M 贊助的一項調查，該調查是 2010 年發表之前的主要研究（並聲稱大多數樣本的食品污染物水平低於檢測水平。）524 然而，學術研究人員得出了與3M 報告不同的發現，並在2010 年的出版物中寫道：“儘管有產品禁令，我們在美國食品中發現了POP（持久性有機污染物），以及這些物質的混合物美國公眾不同程度地消耗化學品。 這表明需要擴大食品化學污染物檢測範圍。”525

據了解，參與有毒化學品監管的政府機構也存在利益衝突。 Zoë Schlanger 於 2014 年在《新聞周刊》上發表文章，題為“EPA 在評估化學危險時是否有利於工業？” 其中引用了生態學家米歇爾·布恩 (Michelle Boone) 的話，聲稱“儘管存在明顯的[利益衝突]，但風險評估中使用的所有或大部分數據可能來自行業提供的研究。”526

眾所周知，牙科行業與氟化物存在重大利益衝突，因為利潤是由生產含氟牙科產品的公司賺取的。 此外，由牙醫和牙科工作人員進行的涉及氟化物的手術也可以為牙科診所賺取利潤，527 528 並且對向患者推行這些氟化物手術提出了道德問題。 529

在醫療和牙科實踐的道德方面，還必須考慮被稱為預防原則的公共衛生政策的基石。 這項政策的基本前提是建立在數百年曆史的醫學誓言“首先，不傷害”之上。 然而，預防原則的現代應用實際上得到了國際協議的支持。

1998 年530 月，在一次由美國、加拿大和歐洲的科學家、律師、政策制定者和環保人士參加的國際會議上，簽署了一份正式聲明，該聲明被稱為“關於預防原則的Wingspread 聲明” 。531 在該聲明中，給出以下建議：“當一項活動對人類健康或環境造成危害的威脅時，即使某些因果關係尚未完全科學地建立，也應採取預防措施。 在這種情況下，應由一項活動的支持者而不是公眾承擔舉證責任。”XNUMX

毫不奇怪，適當應用預防原則的需要與氟化物的使用有關。 2006 年題為“預防原則對循證牙科意味著什麼？”的作者建議需要考慮所有氟化物來源的累積暴露和人口變異性，同時還指出消費者無需飲用氟化水即可達到“最佳”氟化水平。 532 此外，研究人員在2014 年發表的一篇評論中闡述了預防性預防的義務他們將這一原則更進一步地應用於氟化物的使用，他們提出我們現代對齲齒的理解“削弱了未來氟化物在預防齲齒方面的任何主要作用。”533

由於氟化物來源數量的增加以及美國人口氟化物攝入量的增加（自1940 世紀2013 年代水氟化開始以來，氟化物攝入量已大幅上升），降低氟化物暴露量已成為一種必要且可行的替代方案。 例如，534 年國會報告的作者指出，可以從水以外的來源獲得大量氟化物。2014 另一個例子，英國坎特伯雷肯特大學的研究人員考慮了氟化物來源的數量，並在535 年，“與氟化物相關的公共衛生首要任務是如何減少多種來源的攝入，而不是將這種豐富且有毒的化學物質添加到水或食物中。”XNUMX

第 9.1 節：齲齒預防

有很多無需氟化物即可預防齲齒的方法。 美國牙科協會 (ADA) 科學事務委員會表示，預防齲齒的一些策略是“改變口腔中的細菌菌群、改變飲食、增強牙釉質對酸侵蝕的抵抗力或逆轉脫礦質過程。”536其他預防齲齒的策略可以根據引起齲齒的因素來推斷，其中包括高水平的致齲細菌和/或攝入可發酵碳水化合物； 唾液流量不足、牙齒護理和/或口腔衛生不足； 嬰兒餵養方法不當； 537（有趣的是，雖然一些水氟化的支持者認為他們正在幫助那些社會經濟地位較低的人以及營養不良的兒童，但氟化物實際上會增加這些人群患齲齒的風險由於鈣耗竭和其他情況。538）

無論如何，有必要了解蛀牙是一種由稱為變形鏈球菌的特定細菌引起的疾病。 許多細菌不會將食物加工成二氧化碳和水，而是將食物“發酵”成其他類型的廢物，例如酒精或酸。 變形鏈球菌生活在牙齒表面的微小菌落中，其特點是能夠產生濃縮的酸性廢物，溶解其所在的牙釉質。 換句話說，這些細菌可以在牙齒上造成洞，而它們所需要的只是糖、加工食品和/或其他碳水化合物等燃料。

因此，利用有關導致蛀牙的原因的知識有助於開發無需氟化物來預防蛀牙的方法。 預防齲齒的一些簡單方法包括少吃含糖食物、少喝軟飲料等含糖飲料、改善口腔衛生以及建立強化牙齒和骨骼的營養飲食和生活方式。

為了支持這種不使用氟化物預防齲齒的策略，過去幾十年來，無論是系統性使用氟化水的國家還是未使用氟化水的國家，腐爛、缺失和補牙的數量都出現了減少的趨勢。 539 這表明增加獲得氟化水的機會預防性服務和對糖有害影響的更多認識是牙齒健康改善的原因。 540 此外，研究記錄了停止水氟化的社區中蛀牙的減少。 541

第 9.2 節：消費者選擇和同意

由於多種原因，消費者對氟化物的選擇至關重要。 首先，消費者在使用含氟產品時有多種選擇； 然而，其中許多產品不需要消費者知情同意或提供產品中氟化物含量的標籤。 其次，當市政水中添加氟化物時，消費者唯一的選擇是購買瓶裝水或昂貴的過濾器。 關於水氟化，有人擔心添加氟化物據稱是為了預防蛀牙，而添加到水中的其他化學物質則是為了淨化和消除病原體。 研究人員在 2014 年寫道：“此外，社區水氟化給政策制定者帶來了一些重要問題，包括未經同意的用藥、消除個人選擇以及公共供水是否是適當的輸送機制。”542

此外，在 2013 年國會報告中，政府不應強制出於牙科原因而在水中添加氟化物的做法，特別是因為這意味著消費者在不購買瓶裝水或不處理水龍頭的情況下無法做出選擇543 消費者可以購買過濾系統來去除水中的氟化物，但這些過濾器價格昂貴，一些可以從中受益的消費者（即患有糖尿病、腎病或嬰兒的人）負擔不起他們。 美國環保署承認，以木炭為基礎的水過濾系統不能去除氟化物，而可以去除氟化物的蒸餾和反滲透系統成本高昂。 544

97% 的西歐地區不使用水氟化，世界該地區的政府已將消費者同意視為不在社區飲用水中添加氟化物的原因之一。 以下是這些國家的一些聲明：

  • “盧森堡的公共供水系統中從未添加過氟化物。 我們認為，飲用水並不是合適的藥物治療方式，需要添加氟化物的人們可以自行決定使用最合適的方式，例如服用氟化物片，來滿足他們的[日常]需求。”第545章
  • “這種水處理方法從未在比利時使用過，並且（我們希望如此）將來也不會使用。 主要原因是飲用水部門的基本立場是，它的任務不是為人們提供藥物治療。”546
  • “大約 20 年前，我們在挪威就這個主題進行了相當激烈的討論，結論是飲用水不應氟化。”547

一些不使用氟化水的國家選擇使用氟化鹽和牛奶作為一種手段，讓消費者可以選擇是否消費氟化物。 氟化鹽在奧地利、捷克共和國、法國、德國、斯洛伐克、西班牙和瑞士銷售，548 以及哥倫比亞、哥斯達黎加和牙買加。 549 氟化牛奶已用於智利、匈牙利、蘇格蘭和墨西哥的項目中。瑞士.550

相反，美國的一個主要問題是消費者根本不知道他們日常使用的數百種產品中添加了氟化物。 一些市民甚至不知道他們的水中添加了氟化物，而且由於沒有食品或瓶裝水標籤，消費者同樣不知道氟化物的來源。 雖然牙膏和其他非處方牙科產品包含氟化物含量的披露和警告標籤，但普通人不知道這些成分或內容的含義（如果他們足夠幸運地閱讀產品背面的小字體） ）。 牙科診所使用的材料提供的消費者意識甚至更少，因為通常不實行知情同意，並且在許多情況下，從未向患者提及牙科材料中氟化物的存在和風險。 551 例如，就銀而言氟化二胺，該產品於2014 年在沒有標準化指南、協議或同意的情況下引入美國市場。552

第 9.3 節：醫療/牙科專業人員、學生、患者和政策制定者的教育

對醫生和牙科從業者、醫學和牙科學生、患者和政策制定者進行有關氟化物暴露和相關潛在健康風險的教育對於改善公眾的牙科和整體健康至關重要。 由於對氟化物對健康影響的科學認識僅限於宣傳其益處，因此現在必須向醫療、牙科和公共衛生領域的醫護人員和學生傳達氟化物過度接觸和潛在危害的現實。 這一概念在2005 年的一份出版物中得到了支持，其中作者解釋說，他們的研究結果強調了“公共衛生從業者、醫生和牙醫對父母和兒童保育專家進行氟中毒風險教育的重要性。”553

儘管知情的消費者同意和信息更豐富的產品標籤將有助於提高患者對氟化物攝入量的認識，但消費者還需要在預防齲齒方面發揮更積極的作用。 更好的飲食、改善口腔健康習慣和其他措施將有助於減少蛀牙以及許多其他疾病，這些疾病不僅消耗人體，而且由於醫療費用上漲而耗盡個人和政府的財政資源。

最後，政策制定者有義務評估氟化物的益處和風險。 這些官員經常受到關於氟化物所謂用途的過時聲明的轟炸，其中許多聲明是建立在有限的安全證據和不正確制定的​​攝入水平的基礎上的，未能考慮多重暴露、個體差異、氟化物與其他化學品的相互作用以及獨立的（非工業贊助）科學。 2011 年出版物的作者將氟化物對人體系統影響的基本知識與家長和政策制定者聯繫起來：

氟化物的安全、負責任和可持續使用取決於決策者（無論是政治家還是家長）牢牢掌握三個關鍵原則：(i) 氟與其說是“必需品”，不如說是“無處不在” ，( ii) 最近的人類活動顯著增加了生物圈中氟的暴露量，並且 (iii) 氟對骨骼和牙齒以外的生物地球化學效應也有影響。 554

自 1940 世紀 XNUMX 年代美國開始社區供水氟化以來，人類接觸氟化物的來源急劇增加。 除了水之外，這些來源現在還包括食物、空氣、土壤、殺蟲劑、化肥、家庭和牙科診所使用的牙科產品（其中一些植入人體）、藥品、炊具、衣服、地毯、以及一系列其他定期使用的消費品。 關於氟化物使用的官方法規和建議，其中許多並未得到執行，都是基於有限的研究，並且僅在產生和報告危害證據後才進行更新。

接觸氟化物被懷疑會影響人體的幾乎每個部分，包括心血管、中樞神經、消化、內分泌、免疫、外皮、腎臟、呼吸和骨骼系統。 已知易感人群，例如嬰兒、兒童以及患有糖尿病或腎臟問題的個體，受到氟化物攝入的影響更為嚴重。 無法獲得消費者準確的氟化物暴露水平； 然而，估計的接觸水平表明，數百萬人面臨氟化物有害影響甚至毒性的風險，第一個明顯的跡像是氟斑牙。 當前氟化物使用現狀明顯缺乏功效、缺乏證據和缺乏道德規範。

所有氟化物的使用都需要獲得消費者的知情同意，這涉及水氟化以及所有牙科產品，無論是在家中還是在牙科診所使用。 向醫療和牙科專業人員、醫學和牙科學生、消費者和政策制定者提供有關氟化物風險和氟化物毒性的教育對於改善公共衛生的未來至關重要。

有一些無氟策略可以預防齲齒。 鑑於目前的暴露水平，政策應減少並努力消除可避免的氟化物來源，包括水氟化、含氟牙科材料和其他氟化產品，作為促進牙齒和整體健康的手段。

氟化物意見書作者

( 董事會主席 )

Jack Kall 博士，DMD，FAGD，MIAOMT，是普通牙科學院的院士和肯塔基分會的前任主席。 他是國際口腔醫學和毒理學學會 (IAOMT) 的認證碩士，自 1996 年以來一直擔任其董事會主席。 他還在生物監管醫學研究所 (BRMI) 的顧問委員會任職。 他是功能醫學研究所和美國口腔系統健康學院的成員。

淘寶網

MIAOMT 的 Griffin Cole 博士於 2013 年獲得了國際口腔醫學和毒理學學院的碩士學位，並起草了該學院的氟化手冊和關於臭氧在根管治療中使用的官方科學評論。 他是 IAOMT 的前任主席，並在董事會、指導委員會、氟化物委員會、會議委員會任職，並且是基礎課程主任。

www.caddozone.com
( 講師、電影製片人、慈善家 )

David Kennedy 博士從事牙科工作超過 30 年，並於 2000 年從臨床實踐中退休。他是 IAOMT 的前任主席，並就預防性牙齒健康、汞毒性、和氟化物。 Kennedy 博士在世界範圍內被公認為安全飲用水、生物牙科的倡導者，並且是預防牙科領域公認的領導者。 肯尼迪博士是獲獎紀錄片《氟化物門》的著名作者和導演。

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